[재해상해사망보험금 정신질환상태자살 우울증자살보험금 수면제중독 졸피뎀사망 자살보험금]시니어상해보험약관 질병사망특약 약관 삼성생명 2003

[재해상해사망보험금 정신질환상태자살 우울증자살보험금 수면제중독 졸피뎀사망 자살보험금]시니어상해보험약관 질병사망특약 약관 삼성생명 2003

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외부요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

무배당시니어상해보험(1.2) 약관
보 통 보 험 약 관 목 차
제1관 보험계약의 성립과 유지 ...................17
제1조 【보험계약의 성립】
제2조 【청약의 철회】
제3조 【약관교부 및 설명의무 등 】
제4조 【계약의 무효】
제5조 【계약내용의 변경】
제6조 【계약자의 임의해지】
제7조 【계약의 소멸】
제8조 【보험연령】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무).........20
제9조 【제1회 보험료 및 회사의 책임개시일】
제10조【제2회 이후 보험료의 납입】
제11조【보험료의 자동대출납입】
제12조【보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지 】
제13조【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)...........22
제14조【"재해골절"의 정의】
제15조【"수술"의 정의와 장소】
제16조【보험금의 종류 및 지급사유】
제17조【보험금 지급에 관한 세부규정】
제18조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
제19조【전쟁, 기타변란시의 보험금】
제20조【해약환급금】
제21조【배당금의 지급】
제22조【소멸시효】
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등...26
제23조【계약전 알릴 의무】
제24조【계약전 알릴 의무 위반의 효과】
제25조【계약취소권의 행사제한】
제5관 보험금 지급 등의 절차.....................28
제26조【주소변경통지】
제27조【보험수익자의 지정】
제28조【대표자의 지정】
제29조【보험금 지급사유의 발생통지】
제30조【보험금 등 청구시 구비서류】
제31조【보험금 등의 지급】
제32조【보험금 수령방법의 변경】
제33조【계약내용의 교환】
제34조【약관대출】
제6관 분쟁조정 등..............................32
제35조【분쟁의 조정】
제36조【관할법원】
제37조【약관의 해석】
제38조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
제39조【회사의 손해배상책임】
제40조【준거법】
제41조【예금보험에 의한 지급보장】
보 통 보 험 약 관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조 【보험계약의 성립】
① 보험계약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사
의 승낙(承諾)으로 이루어집니다.
(이하 보험계약은“계약”, 보험계약자는“계약자”,
보험회사는“회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경
우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금
액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할
증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은
경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약(이하“무진단
계약”이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계
약(이하“진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단
의 경우에는 최종진단일)부터 30일 이내에 승낙 또
는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 교
부합니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통
지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우
에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보
험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율+1%
를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니
다. 단, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드
로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카
드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니
합니다.
제2조 【청약의 철회】
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납
입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회(撤回)할
수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자의 청약철회 신청을
접수한 경우에는 지체없이 이미 납입한 보험료를 돌
려드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는
이 계약의 약관대출이율을 연단위 복리로 계산한 금
액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제1회 보험
료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경
우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를
더하여 지급하지 아니합니다.
제3조 【약관교부 및 설명의무 등】
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청
약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여
드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할
수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용
하여 계약을 체결하고 전자거래기본법에서 규정하는
절차에 따라 약관 및 청약서부본을 전자문서로 송신
하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 수신하
였을 때에는 약관 및 청약서부본을 드린 것으로 보
며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에
서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것
으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부
본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요
한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계
약자가 청약서에 자필서명(날인 및 전자서명법 제2
조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전
자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자
는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습
니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계
약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료
를 받은 기간에 대하여 이 계약의 약관대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조 【계약의 무효】
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에
서 계약체결시까지 피보험자의 서면에 의한 동
의를 얻지 아니한 경우
2. 만15세미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심
신박약자(心神薄弱者)를 피보험자로 하여 사망
을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
제5조 【계약내용의 변경】
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변
경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거
나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료의 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자 또는 보험수익자(이하“수익자”라 합니다)
6. 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터
1년이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의
변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에 정하는
방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호에 의하여 보험가입
금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해
지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야
할 해약환급금이 있을 때에는 제20조(해약환급금)
제1항에 따라 이를 계약자에게 드립니다.
④ 계약자가 제1항 제5호에 의하여 수익자를 변경하
고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전
에 피보험자의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
제6조 【계약자의 임의해지】
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해
지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제20조(해약환급
금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합
니다.
제7조 【계약의 소멸】
① 피보험자가 재해분류표(별표2 참조)에서 정한 재
해(이하“재해”라 합니다)로 인하여 「사망하거나
장해등급분류표(별표3 참조)중 제1급의 장해상태」
가 된 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지
아니합니다.
② 이 계약에서 피보험자가 재해 이외의 원인으로
사망한 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하여
드리고 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제8조 【보험연령】
① 이 약관에서의 피보험자의 연령은 보험연령을
기준으로 합니다. 단, 제4조(계약의 무효) 제2호의
경우에는 실제 만연령을 적용합니다.
② 제1항의 보험연령은 계약일 현재 피보험자의 실
제 만연령을 기준으로 6개월 미만의 단수는 버리고
6개월 이상의 단수는 1년으로 하여 계산하며, 이후
매년 계약해당일에 연령이 증가하는 것으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제9조 【제1회 보험료 및 회사의 책임개시일】
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를
받은 때(자동이체납입의 경우에는 제1회 보험료가
자동이체로 납입된 때, 신용카드납입의 경우에는
제1회 보험료의 매출이 승인된 때)부터 이 약관이
정한 바에 따라 책임을 집니다. 그러나 회사가 청
약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에
는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에
따라 책임을 집니다. (이하 제1회 보험료를 받은 날
을“책임개시일”이라 하며, 책임개시일을“보험계
약일”로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을
승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에
도 책임개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책
임을 집니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지의
경우에 해당되는 경우에는 책임을 지지 아니합니다.
1. 제24조(계약전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용
하여 회사가 책임을 지지 아니 할 수 있는 경우
2. 제23조(계약전 알릴 의무)에 의하여 계약자 또
는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진
단내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미
쳤음을 회사가 증명하는 경우
④ 계약청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보
험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도
액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에
보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과청약액
에 대하여는 책임을 지지 아니합니다.
제10조 【제2회 이후 보험료의 납입】
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하
기로 약속한 날(이하 “납입기일”이라 합니다)까지
납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한
경우에는 영수증을 발행하여 드립니다.
다만, 금융회사(우체국포함)를 통하여 보험료를 납
입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증
으로 대신합니다.
제11조 【보험료의 자동대출납입】
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고
와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고기간이
경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 서면으로
신청할 수 있으며, 이 경우 제34조(약관대출) 제1항
에 의한 약관대출금으로 보험료가 자동적으로 납입
되어 계약은 유효하게 지속됩니다.
② 제1항에도 불구하고 약관대출금과 약관대출이자
를 합산한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납입된
것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는
보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입기
간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도로 하
며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을
위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자
동대출납입전 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부
터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때
에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으
로 하여 제20조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급
금을 지급합니다.
제12조 【보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지】
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지
납입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납
입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고
기간으로 하며, 회사는 제3항에서 정한 바에 따라
최고하고 납입최고기간 안에 보험료가 납입되지 않
은 경우 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날 계약을
해지합니다. 납입최고기간 안에 발생한 사고에 대하
여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 회사의 방문수금 불이행 또
는 은행 납입통지서의 미교부, 자동이체 미신청 등
회사의 책임있는 사유로 인하여 계약자가 보험료를
납입하지 못한 경우에는 납입기일부터 3개월이 되는
날까지를 납입최고기간으로 하여 제1항을 적용합니
다. 다만, 회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이
체하기로 하거나 은행납입통지서를 교부하기로 한
경우에는 그 수금(자동이체) 또는 다시 교부한 날부
터 15일이 되는 날을 새로운 납입기일로 하여 제1항
의 납입최고기간을 적용합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지
아니하여 보험료 납입이 연체중인 경우에 회사는 계
약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 수익자 포함)
에게 납입최고기간 안에 연체된 보험료를 납입하여
야 한다는 내용과 납입최고기간이 끝나는 날까지 보
험료가 납입되지 않은 경우 납입최고기간이 끝나는
날의 다음날부터 계약이 해지됨을 납입최고기간이
끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로
알려 드립니다.
④ 제1항에 때라 계약이 해지된 경우에는 해약환급
금을 지급합니다.
제13조 【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활】
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의
해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받
지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에
회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(復活)을 청약
할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활을
청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 예정이
율+1%범위내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액
을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활하는 경우에는 제1
조(보험계약의 성립) 제2항 내지 제4항, 제9조(제1
회 보험료 및 회사의 책임개시일), 제23조(계약전
알릴 의무), 제24조(계약전 알릴 의무 위반의 효과)
및 제25조(계약취소권의 행사제한)를 준용합니다.
단, 부활의 경우 제1회 보험료는 부활시의 보험료를
의미합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제14조 【“재해골절”의 정의】
이 계약에서“재해골절”이라 함은 재해로 인하여
뼈의 구조상의 연속성이 완전하게 또는 불완전하게
끊어진 상태로서 재해골절분류표(별표4 참조)에서
정한 골절을 말합니다.
제15조 【“수술”의 정의와 장소】
이 계약에 있어서“수술”이라 함은 의사, 한의사
또는 치과의사의 자격을 가진자(이하 “의사”라
합니다)에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가
필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기
관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이
와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에
서 의사의 관리하에 수술분류표(별표5 참조)에 정
한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切
斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며,
흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)
BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.
제16조 【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의
경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게
약정한 보험금(별표1“보험금 지급기준표”참조)을
지급합니다.
1. 피보험자가 보험기간이 끝날때까지 살아 있을
때 : 만기급여금
2. 피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 사망하
였을 때 : 재해사망보험금
3. 피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 장해등
급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되
었을 때 : 재해장해급여금
4. 피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 제14조
(“재해골절”의 정의)에서 정한“재해골절”
상태가 되었을 때 : 재해골절급여금
5. 피보험자가 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하
여 그 치료를 직접 목적으로 제15조(“수술”의
정의와 장소)에서 정한“수술”을 받았을 때
: 수술급여금
제17조 【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 보험료 납입기간 중 피보험자가 장해등급분류표
중 제2급 내지 제3급에 해당되었을 때 또는 재해 이
외의 원인으로 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태
가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제
하여 드립니다.
② 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경
우 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고
(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰,
항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항
의 규정에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한
것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에
따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한
때를 사망한 것으로 인정합니다.
③ 제1항 및 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)
제2호 내지 제3호의 경우 재해로 인하여 장해상태
가 되고 그 장해상태의 등급이 재해일부터 180일
이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터
180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될
것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정
합니다.
④ 제3항에 의하여 장해상태의 등급이 결정되었으
나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력
이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내)중에 장해
상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망
포함)를 기준으로 장해등급을 결정합니다.
⑤ 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 경
우 회사는 보험기간 중 피보험자가 동일재해로 인
하여 2가지 이상의 골절(복합골절)상태가 되더라도
재해골절급여금은 1회만 지급하며, 의학적 처치 및
치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에는 재해골절
급여금을 지급하지 아니합니다.
⑥ 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호의 경
우 피보험자가 보험기간 중 동일한 재해로 인하여
두 종목 이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해
당하는 재해장해급여금을 수익자에게 지급합니다.
그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한
경우에는 최상위 등급에 해당하는 재해장해급여금
만을 지급합니다.
⑦ 제6항에 의한 재해장해급여금의 지급사유가 다른
재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마
다 이에 해당하는 재해장해급여금을 수익자에게 지
급합니다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금을
지급 받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이
발생된 장해에 해당하는 재해장해급여금에서 이미
지급한 재해장해급여금을 뺀 금액을 지급합니다.
⑧ 제6항에 있어서 그 재해 전에 이미 다음 중 한
가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피보험자에
게 그 신체의 동일부위에 또다시 제7항에 해당하는
장해상태가 발생되었을 때에는 다음 중 한 가지의
경우에 해당되는 장해에 대하여는 이미 재해장해급
여금이 지급된 것으로 보고 제7항 후단(後段)을 적
용합니다.
1. 이 보험의 책임개시전의 원인에 의하거나 또는
그 이전에 발생한 장해로 재해장해급여금의 지
급사유가 되지 않았던 장해
2. 제1호 이외에 이 보험의 규정에 의하여 재해장
해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는
재해장해급여금이 지급되지 않았던 장해
⑨ 제6항 내지 제8항에도 불구하고 제16조(보험금의
종류 및 지급사유) 제3호에서 정한 보험금의 지급한
도는 통산하여 계약보험가입금액의 1,000%를 초과할
수 없습니다.
⑩ 제16조(보험금 종류 및 지급사유) 제5호의 경우
회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을
받는 경우에는 두 수술 중 가장 높은 급여금에 해
당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을
지급합니다.
제18조 【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여
보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지
아니하거나, 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동
시에 이 계약을 해지(解止)할 수 있습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해
친 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경
우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한
나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을
해지하거나 계약이 더이상 효력이 없어지는 때에는
다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를
계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험
금에 해당하는 해약환급금을 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를
돌려 드리지 아니합니다.
제19조 【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
회사는 피보험자에게 전쟁, 기타 변란으로 인하여
보험금의 지급사유가 발생하였을 경우 그 수가 보
험료 산출기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고
인정될 때에는 금융감독위원회의 인가를 얻어 보험
금을 감액하여 지급하며, 보험료의 납입을 면제하지
아니합니다.
제20조 【해약환급금】
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는
해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에
따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약
자에게 제공하여 드립니다
제21조 【배당금의 지급】
이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제22조 【소멸시효】
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2
년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등
제23조 【계약전 알릴 의무】
계약자 또는 피보험자는 청약시(진단계약의 경우에
는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대
하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이
하“계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상“고지의무”
와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기
관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는
개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단
할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제24조 【계약전 알릴 의무 위반의 효과】
① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제23조(계약전
알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로
중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는
회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거
나 보장을 제한할 수 있습니다.
그러나 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 때에는
그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한
과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거
나 또는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발
생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에
대하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태
를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본
등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는
피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중
중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에
는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 “모집인 등”이라 합니
다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 의
무 사항을 임의로 기재한 경우
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을
알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액
한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할
증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을
미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을
제한할 경우에는 계약전 알릴 의무 위반사실 뿐만
아니라 계약전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해
당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반증이 있는 경
우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계
약자에게 서면으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약
환급금과 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급
하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보
험가입금액 등이 조정될 수 있습니다
⑤ 제23조(계약전 알릴 의무)의 계약전 알릴 의무를
위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤
음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불
구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지
발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제25조 【계약취소권의 행사제한】
회사는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지
아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1
년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의
사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다.
그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용
을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변
조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정
을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기
의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하
는 경우에는 책임개시일부터 5년 이내(사기사실을
안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니
다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제26조 【주소변경통지】
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는
지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항의 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우
에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락
처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이
지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제27조 【보험수익자의 지정】
이 계약에서 계약자가 수익자를 지정하지 아니한 때
에는 수익자를 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)
제1호의 경우는 계약자로 하고 동조 제2호 내지 제5
호의 경우는 피보험자로 하며, 피보험자의 사망시는
피보험자의 상속인으로 합니다.
제28조 【대표자의 지정】
① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각
대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표
자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것
으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자가 있는 곳이 확실하
지 아니한 경우에 이 계약에 관하여 회사가 계약자
또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계
약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대
(連帶)로 합니다.
제29조 【보험금 지급사유의 발생통지】
수익자는 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정
한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이
이를 회사에 알려야 합니다.
제30조 【보험금 등 청구시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고
보험금, 책임준비금, 해약환급금 또는 보험료의 납
입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 골절진단서, 수
술증명서 등)
3. 보험증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이
부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타 수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 또는
보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고
증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국
내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가
인정하는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합
니다.
제31조 【보험금 등의 지급】
① 회사는 제30조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정
한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서
류를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금, 책임준비금
또는 해약환급금을 지급하거나 보험료의 납입을 면
제하여 드립니다.
다만, 보험금, 책임준비금 및 보험료 납입면제의 경
우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수후
10일 이내에 보험금 또는 책임준비금을 지급하거나
보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
② 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제24조(계약전
알릴 의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사
유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공
단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한
조사요청에 동의하여야 합니다.
③ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우, 피보험자는 정당한 사유
가 없는 한 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비의
심사, 기타의 조사를 받을 것(진단에 필요한 검사자
료 등의 제출을 포함합니다)에 동의하여야 하며, 피
보험자가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단
및 진료내용, 입원기간 등에 대하여 합의하여 정하
는 때에는 그에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
그러나, 피보험자의 의사와 회사의 의사가 합의에
도달하지 못하는 때에는 피보험자와 회사가 동의하
여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따
를 수 있습니다. 이 약관에서 “회사가 지정한 의
사” 및 “제3의 의사”는 의료법 제3조(의료기관)
의 규정에 의한 종합병원 중에서 정하며, 이 항의
규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
④ 제1항 내지 제3항의 회사의 조사, 확인 또는 진
단요청에 대하여 계약자, 피보험자 또는 수익자가
정당한 사유없이 동의를 하지 아니하는 때에는 조
사, 확인 또는 진단을 완료할 때까지 보험금(가지급
보험금 포함)의 지급을 유예(猶豫)할 수 있습니다.
⑤ 회사는 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호
에 해당하는 만기급여금의 지급시기가 도래할 때에
는 도래일 7일이전에 그 사유와 회사가 지급하여야
할 금액을 계약자 또는 수익자에게 알려드리며, 제
1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금
지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표6(보
험금 등 지급시의 부리이율 계산)과 같습니다.
다만, 제4항에 의하여 계약자, 피보험자 또는 수익
자가 회사의 조사, 확인 또는 진단요청을 받은 날
부터 그에 대한 동의를 정당한 사유없이 지체한 기
간에 대하여는 이자를 부리하지 않습니다.
⑥ 이 약관에 의한 책임준비금은 보험료 및 책임준
비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
⑦ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하
여 제1항의 지급기일이내에 보험금을 지급하지 못할
것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급
예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자
또는 수익자에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해등
급의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보
험금 지급이 지연되는 경우에는 수익자의 청구에 따
라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할
수 있습니다.
제32조 【보험금 수령방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는
회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 제16조(보험
금의 종류 및 지급사유) 제2호 내지 제3호에 의한
재해사망보험금 또는 재해장해급여금의 전부 또는
일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변
경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급
하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의
예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지
급하며, 분할지급금액을 일시금으로 지급하는 경우
에는 이 계약의 예정이율로 할인한 금액을 지급합니다.
제33조 【계약내용의 교환】
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자
료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항을 계약자
및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험
관련단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는
신용정보의이용및보호에관한법률 제23조(개인신용정
보의제공ㆍ활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12
조(개인신용정보의제공ㆍ활용에 대한 동의 등)의 규
정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호 및
주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계
약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자의 질병에 관한 정보
제34조 【약관대출】
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위내에서 회사
가 정한 방법에 따라 대출(이하 “약관대출”이라
합니다)을 받을 수 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 약관대출금과 약관대출이
자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한
때에는 보험금, 책임준비금 또는 해약환급금 등의
지급사유가 발생한 날에 제지급금과 상계할 수 있습
니다.
③ 회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와
계약의 해지)에 따라 계약이 해지되고 약관대출원리
금이 해약환급금을 초과하는 경우에는 그 초과된 날
에 해약환급금과 상계할 수 있습니다.
제6관 분쟁조정 등
제35조 【분쟁의 조정】
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는
기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을
신청할 수 있습니다.
제36조 【관할법원】
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는
법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여
관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제37조 【약관의 해석】
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을
해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아
니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는
계약자에게 유리하게 해석합니다.
제38조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
모집인 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포
및 대리점 포함)제작의 보험안내자료(계약의 청약을
권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이
이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한
내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제39조 【회사의 손해배상책임】
회사는 계약과 관련하여 임직원, 모집인 및 대리점
의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여
관계법규 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제40조 【준거법】
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을
따릅니다.
제41조 【예금보험에 의한 지급보장】
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지
못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는바에 따라
그 지급을 보장합니다.
(별표1)
보험금 지급기준표
(1) 만기급여금
(약관 제16조 제1호)
지급사유
피보험자가 보험기간이 끝날 때까지
살아있을 때
지급금액 계약보험가입금액의 20%
(2) 재해사망보험금
(약관 제16조 제2호)
지급사유
피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여
사망하였을 때
지급금액 계약보험가입금액의 1,000%
(3) 재해장해급여금
(약관 제16조 제3호)
지급사유
피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여
장해등급분류표 중 「제1급 내지 제6급의
장해상태」가 되었을 때
지급금액
(기준 : 계약보험가입금액)
장해등급 지급금액
제1급 1,000%
제2급 500%
제3급 300%
제4급 100%
제5급 50%
제6급 30%
(4) 재해골절급여금
(약관 제16조 제4호)
지급사유
피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여
약관 제14조(“재해골절”의 정의)에서
정한 “재해골절”상태가 되었을 때
지급금액
재해골절발생 1회당 계약보험가입금액의
2% 지급
단, 동일재해로 2가지 이상의 골절(복합
골절)시 1회만 지급함
(5) 수술급여금
(약관 제16조 제5호)
지급사유
피보험자가 보험기간 중 질병 또는 재해
로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 약관
제15조(“수술”정의와 장소)에서 정한
“수술”을 받았을 때
지급금액
(기준 : 계약보험가입금액)
수술분류 지급금액
제1종 2%
제2종 5%
제3종 10%
(별표2)
재 해 분 류 표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는
체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여
발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는
그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지
아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
* 이 분류는 제4차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(통계
청 고시 제2002-1호, 2003.1.1시행) 중 “질병이환
및 사망의 외인”에 의한 것임.
분 류 항 목 분류번호
1.운수사고에서 다친 보행자
2.운수사고에서 다친 자전거 탑승자
3.운수사고에서 다친 모터싸이클 탑승자
4.운수사고에서 다친 삼륜자동차 탑승자
5.운수사고에서 다친 승용차 탑승자
6.운수사고에서 다친 픽업트럭 또는 밴 탑승자
7.운수사고에서 다친 대형화물차 탑승자
8.운수사고에서 다친 버스 탑승자
9.기타 육상운수 사고(철도사고 포함)
10.수상 운수사고
11.항공 및 우주 운수사고
12.기타 및 상세불명의 운수사고
13.추락
14.무생물성 기계적 힘에 노출
15.생물성 기계적 힘에 노출
16.불의의 물에 빠짐
17.기타 불의의 호흡 위협
18.전류, 방사선 및 극순환 기온 및 압력에 노출
19.연기, 불 및 불꽃에 노출
20.열 및 가열된 물질과의 접촉
21.유독성 동물 및 식물과의 접촉
22.자연의 힘에 노출
23.유독성 물질에 의한 불의의 중독및 노출
24.기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출
25.가해
26.의도 미확인 사건
27.법적개입 및 전쟁행위
28.치료시 부작용을 일으키는 약물,약제 및 생
물학 물질
29.외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난
30.진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한
부작용
31.처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환
자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키
게 한 외과적 및 내과적 처치
32.전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한
질병
V01-V09
V10-V19
V20-V29
V30-V39
V40-V49
V50-V59
V60-V69
V70-V79
V80-V89
V90-V94
V95-V97
V98-V99
W00-W19
W20-W49
W50-W64
W65-W74
W75-W84
W85-W99
X00-X09
X10-X19
X20-X29
X30-X39
X40-X49
X58-X59
X85-Y09
Y10-Y34
Y35-Y36
Y40-Y59
Y60-Y69
Y70-Y82
Y83-Y84
㈜ 다음 사항에 해당하는 분류항목은 재해분류에서 제
외합니다.
-“약물 및 의약품에 의한 불의의 중독” 중 외용약
또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부(L23.3)
- “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한
불의의 중독” 중 한국표준질병ㆍ사인분류상
A00∼R99에 분류가 가능한 것
- “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난” 중
진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
- “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고” 중 급
격한 액체손실로 인한 탈수
- “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고” 중
질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
- “기타 불의의 사고” 중 과로 및 격렬한 운동으
로 인한 사고
- “법적 개입” 중 법적 처형 (Y35.5)
(별표3)
장해등급분류표
등급 신 체 장 해
제1급
1.두 눈의 시력을 완전 영구히 잃었을때
2.말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때
3.중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를
받아야 할 때
4.흉∙복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때
5.두 팔의 손목이상을 잃었거나 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
6.두 다리의 발목이상을 잃었거나, 완전영구히 사용하지 못하게 되었을
때
7.한 팔의 손목이상을 잃고, 한 다리의 발목이상을 잃었을 때
8.한 팔의 손목 이상을 잃고, 한 다리를 완전영구히 사용하지 못하게 되었
을 때
9.한 다리의 발목 이상을 잃고 한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을
때
제2급
1.중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야
할 때
2.흉∙복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때
3.한 팔 및 한 다리를 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
4.10손가락을 잃었거나 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
5.한팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중의 신체장해가 생기고 다른
한팔 또는 한다리중에서 제3급의 2 내지 7중 또는 제4급의 5 내지 11
중에서 신체 장해가 발생되었을 때
6.두 귀의 청력을 완전영구히 잃었을 때
제3급
1.한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때
2.한 팔의 손목이상을 잃었을 때
3.한 팔 또는 한 팔의 3대관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되
었을 때
4.한 다리의 발목이상을 잃었을 때
5.한 다리 또는 한 다리의 3대관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하
게 되었을 때
6.한 손의 5손가락을 잃었을 때
7.한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 4손가락을 잃었을때
8.10발가락을 잃었을 때
9.척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해를 영구히 남겼을 때 (추간판
탈출증은 제외)
10.한팔 또는 한다리중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 있고 다른 한팔 또
는 한다리 중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 발생하였을 때
제4급
1.두눈의 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
2.말 또는 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
3.중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작
에 제한을 받게 되었을 때
4.흉∙복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을
받게 되었거나, 양쪽 고환을 잃었을 때
5.한 팔의 3대관절중 1관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
6.한 다리의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때
등급 신 체 장 해
제4급
7.한 다리가 영구히 5㎝이상 단축되었을 때
8.한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 잃었을 때
9.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락중 1손가락을 포함하여 3손가락 이
상을 잃었을 때
10.한 손의 5손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
11.한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영
구히 사용하지 못하게 되었을 때
12.10발가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
13.한 발의 5발가락을 잃었을 때
14.한 귀의 청력을 영구히 잃고 다른 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남
겼을 때
15.척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해를 영구히 남겼을 때 (추간판
탈출증은 제외)
16.고도의 추간판탈출증
제5급
1.비장 또는 한쪽의 신장을 상실한 때
2.한 팔의 3대관절중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
3.한 다리의 3대관절중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
4.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 잃었을 때
5.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락중 1손가락을 포함하여 2손가락을
잃었을 때
6.한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 3손가락을 잃었을 때
7.한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었
을 때
8.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락중 1손가락을 포함하여 3손가락 이
상을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
9.한 발의 5발가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
10.한 발의 첫째발가락을 포함하여 2발가락 내지 4발가락을 잃었을 때
11.두 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
12.한 귀의 청력을 완전영구히 잃었을때
13.코가 결손되거나 또는 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
14.척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해를 영구히 남겼을 때 (추간판탈출
증은 제외)
15. 두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때
16. 중도의 추간판탈출증
제6급
1.한 눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
2.한 팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
3.한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
4.한 다리가 영구히 3㎝이상 5㎝미만 단축되었을 때
5.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되
었을 때
6.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 2손가락을 완전영구히
사용하지 못하게 되었을 때
7.한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 2손가락 이상을 완전영구히
사용하지 못하게 되었을 때
8.한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 이외의 1손가락 또는 2손가락을 잃
었을 때 9.한 발의 첫째발가락 또는 다른 4발가락을 잃었을 때
10.한 발의 첫째발가락을 포함하여 3발가락 이상을 완전영구히 사용하지 못
하게 되었을 때
11.한 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 남겼을 때
12.두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때
13.성기능에 영구적으로 장해가 남았을 때
14.경도의 추간판탈출증
장 해 등 급 분 류 해 설
1.장해의 정의 및 평가기준
가.장해의 정의
장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회
복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손
상태를 말함
나.평가기준
- 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개 이상의 등급분류에 해당되는 경우에는 그 중
상위 등급을 적용한다.
- 신체의 제관절 운동의 정상 각도는 미국의사협회(A.M.A.)의 영구적 신체장해 평
가 지침(별표 「신체의 제관절 정상각도」참조, 이하 같다)에서 규정하는 기준
을 따르며 측정방법 또한 이에 따르도록 한다
2.“일상생활 기본동작의 제한”
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발
이나 보조장구(휠체어, 목발 등)가 필요치 않은 상태를 말한다.
일상생활의 기본동작
(1)이동동작
(2)음식물 섭취동작
(3)옷 입고 벗기 동작
(4)배변, 배뇨 또는 그 뒷처리
(5)목욕
3.“항상간호”
생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작제한을 포함하고,
(2)내지 (5)의 항목중 2개이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환등으로 인하여
항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한
정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말한다.
4.“수시 간호”
“수시 간호”란 다음의 경우를 말한다.
1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작의 제한을 포함
하고, (2) 내지 (5)의 항목 중 1개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환등
으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제
한 정도는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어등)이 반
드시 필요한 정도를 말한다.
2) 심장, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는
생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
5.“시력을 잃은 것”
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.02이하로 되어 망막 또는 시신
경손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 단, 시력장해가 아닌 시야장해,
안구운동장해 등의 눈의 장해는 제외한다.
6.“시력의 뚜렷한 장해”
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.06이하로 되어 망막 또는 시신
경 손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 시야장해, 굴절장해, 안구운동
장해, 조절장해, 복시 등은 이에 준하여 평가한다.
7.“말 또는 씹어먹는 기능을 잃은 것”
가.“말의 기능을 완전영구히 잃은 것” 이란 다음의 경우를 말한다.
1) 말과 소리내는 기능장해로서 구순음(ㅁ,ㅂ,ㅍ),치설음(ㄴ,ㄷ,ㄹ),구개음(ㅈ,
ㅊ),후두음(ㅇ,ㅎ)중 3종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는
경우
2) 뇌언어중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사 소통이 불가
능하고 그 회복이 되지 않는 경우
3) 성대전부를 떼어냄으로써 발음이 불가능한 경우
나.“씹어먹는 기능을 완전영구히 잃은 것”
물이나 유동식(미음 등) 이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가
능한 경우를 말한다.
8.“말 또는 씹어먹는 기능의 뚜렷한 장해”
가.“말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것”
말과 소리를 내는 기능의 장해로서 구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 2종류
이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우를 말한다.
나.“씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것”
죽 또는 이에 준하는 음식이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불
가능한 경우를 말한다.
9.“청력을 완전 영구히 잃은 것”
주파수 500, 1000, 2000, 4000헬스의 경우에 청력상실의 정도를 각각 a,b,c,d 데
시벨(청력검사단위)로 했을 때 (a+2b+2c+d)/6의 값이 80데시벨(청력검사단위)이
상(귓전에 접하여도 큰 소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말
한다.
10.“청력의 뚜렷한 장해”
위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사단위)이상 (40㎝이상의 거리에서 보통의
말소리를 해득하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
11.“코의 결손 또는 뚜렷한 장해”
코뼈가 결손되거나 또는 후각 기능을 잃고 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
12.“팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며, 팔다리의 완전 운동 마비 또는 팔
다리 각각의 3대관절(팔은 어깨관절,팔꿈치관절,손목,다리는 골반관절,무릎,발목)
의 완전강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말한다. 관절을 영구히 쓸 수 없는 경
우(인
공관절 포함)에도 이에 준한다.
13.“팔다리 관절의 뚜렷한 장해”
팔다리 각각의 3대관절의 운동방향이 AMA의 영구적 신체장해 평가지침에서 명시
한 주운동방향을 기준으로 하 여 1/2이하로 제한되거나, 한 관절의 운동종류별 정
상운동범위에 대한 장해후 운동범위의 값에 비례치를 곱하
운동종류별 장해후 운동범위
여 산출한 각 값의 합(Σ—————————————————— × 비례치)이 1/2이하로 제한된
운동종류별 정상 운동범위
경우와 고정장구의 장착을 수시로 필요로 하는 정도의 동요관절의 경우를 말한다.
14.“척추의 뚜렷한 기형 또는 운동장해”
피보험자의 척추의 기형 정도와 운동가능 영역을 정상인의 운동영역과 비교하여
아래 해당 여부를 판단한다.
가.“척추의 고도의 기형”
엑스선 사진에 명백한 척추의 골절등으로 인하여 35°이상의 후만증 또는 20°이
상의 측만(側灣)변형이 있는 자를 말한다.
나.“척추의 중도의 기형”
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 인하여 15°이상의 후만증 또는 10°이상의 측
만(側灣)변형이 있는 자, 압박골절이 추체높이 50%이상인 자 또는 척추에 엑
스선상 불안정성이 확실한 자를 말한다.
다.“척추의 경도의 기형”
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 인하여 나체상태에서 후만증 또는 측만변형
이 있는 자를 말한다.
라.“척추의 고도의 운동장해”
경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정
상 운동범위의 1/4 이하로 제한되는 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종
류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른
범위를 말한다.
마. “척추의 중도의 운동장해”
경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각
정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종
류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른
범위를 말한다.
바. “척추의 경도의 운동장해”
경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각
정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종
류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운
동의 종류에 따른 범위를 말한다.
15. “손가락의 장해”
가.“손가락을 잃은 것”
첫째손가락은 끝에서 지절간관절(끝에서 첫째마디),기타의 손가락은 근위지절
간관절(끝에서 둘째마디) 이상을 잃은 것을 말한다.
나.“손가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
(1) 첫째 손가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 1/2 이상을 잃
거나 또는 지절간관절 또는 중수지절관절이 생리적 운동영역의 1/2 이하로 제
한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
(2) 기타 손가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째 마디) 이상을 잃거나 또
는 중수지절관절(끝에서 마지막 마디)또는 근위지절간관절(끝에서 둘째 마디)
이 생리적 운동영역의 1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한
다.
16.“발가락의 장해”
가.“발가락을 잃은 것”
발가락 전부(첫째발가락의 경우 말골절 이상)를 잃은 것을 말한다.
나.“발가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
(1) 첫째 발가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 1/2 이상을 잃
거나 또는 지절간관절 또는 중족지절관절(끝에서 마지막 마디)이 생리적 운동
영역의 1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
(2) 기타 발가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째 마디) 이상을 잃거나 또
는 중족지절관절(끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관절(끝에서 둘째 마
디)이 생리적 운동영역의 1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말
한다.
17. 두부 및 안면부의 추상
가. 현저한 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 10㎝ 이상 또는 직경 5㎝ 이상의 추상반흔 또는 조
직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는
다는 의사의 진단이 있는 경우.
나.추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 5㎝ 이상 10㎝ 미만 또는 직경 2㎝ 이상 5㎝ 미만의
추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함
몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우
18.성기능의 영구적 장해
음경의 결손, 반흔 또는 경결 등으로 음위(발기부전)가 있거나 반흔으로 인한 질
구협착 등으로 성교 불능인 경우를 말한다.
19.추간판탈출증
추간판탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등)
소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정하며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정
하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다.
가.“고도의 추간판탄출증”
2개이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재
수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우
나 “중도의 추간판탄출증”
- 근위측 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷하고, 특수보조검사에서 이상이
있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
- 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있을 경우. 이 경우 복합된 척추신경
근의 완전마비가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해정도에 따라 등급을 결정한
다.
다.“경도의 추간판탈출증”
감각이상∙요통∙방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이
있는 경우
20.신체의 동일 부위
가. 한 팔에 대하여는 어깨관절이하(손가락, 손목이하,팔꿈치이하,어깨이하)를 모
두 동일부위라 한다.
나. 한 다리에 대하여는 골반관절이하(발가락, 발목이하, 무릎이하, 골반이하)
를 모두 동일부위라 한다.
다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두 눈 또는 두 귀를 각각 동일부위라 한다.
라. 척추에 대하여는 목뼈이하를 모두 동일부위라 한다.
마. 장해등급분류표 중 제1급의 5,6,7,8,9, 제2급의 3,4,5, 제3급의 8 또는 제4급
의 12의 장해에 해당하는 경우는 두 팔,두 다리, 한 팔과 한 다리, 10손가락
또는 발가락을 각각 동일부위라 한다.
21.“영구히”
“영구히”란 다음의 경우를 말한다.
가. 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우
나. 장래에 일정기간 경과후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없을 경우
다. 장해의 호전가능성이 있다하여도 장해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는
경우
(별표4)
재해골절 분류표
분 류 항 목 분류번호
1.머리뼈 및 얼굴뼈의 골절
2.목의 골절
3.갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절
4.허리뼈 및 골반의 골절
5.어깨 및 팔죽지의 골절
6.아래팔의 골절
7.손목 및 손부위에서의 골절
8.넓적다리뼈의 골절
9.발목을 포함한 아래다리의 골절
10.발목을 제외한 발의 골절
11.다발성 신체부위의 골절
12.상세불명 부위의 척추의 골절
13.상세불명 부위의 팔골절
14.상세불명 부위의 다리골절
15.상세불명 신체부위의 골절
S02
S12
S22
S32
S42
S52
S62
S72
S82
S92
T02
T08
T10
T12
T14.2
※ 상기 분류는 제4차 한국표준질병사인분류(통계
청 고시 제2002-1호, 2003.1.1시행)에 의한 것입니
다.
(별표5)
수 술 분 류 표
수 술 명
수술종류
분류(종)
피부(皮膚), 유방(乳房)의 수술(手術)
1. 식피술(植皮術)(25㎠ 미만은 제외함)
2. 유방(乳房) 절단술(切斷術)
2
2
근골(筋骨)의 수술
[발정술(拔釘術)은 제외함]
3. 골(骨) 이식술(移植術)
4. 골수염(骨髓炎), 골결핵(骨結核) 수술
[농양(膿瘍)의 단순한 절개는 제외함]
5. 두개골(頭蓋骨) 관혈수술(觀血手術)
[비골(鼻骨), 비중격(鼻中隔)은 제외함]
6. 비골(鼻骨) 관혈수술
[비중격만곡증(鼻中隔彎曲症) 수술은 제외
함]
7. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절
(顎關節) 관혈수술
[치(齒), 치육(齒肉)의 처치에 수반하는
것은 제외함]
8. 척추(脊椎), 골반(骨盤) 관혈수술
9. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨),
흉골(胸骨) 관혈수술
10. 사지(四肢) 절단술
[손가락, 발가락은 제외함]
11. 절단사지(切斷四肢) 재접합술(再接合術)
[골(骨), 관절(關節)의 이단(離斷)에 수반
하는 것]
12. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈
수술
[손가락, 발가락은 제외함]
13. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶) 관혈수술
[손가락, 발가락은 제외함. 근염(筋炎),
결절종(結節腫), 점액종(粘液腫) 수술은
제외함]
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
1
수 술 명
수술종류
분류(종)
호흡기(呼吸器), 흉부(胸部)의 수술
14. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根
本手術)
15. 후두전(喉頭全) 적제술(摘除術)
16. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉
막(胸膜) 수술
[개흉술(開胸術)을 수반하는 것]
17. 흉곽(胸郭) 형성술(形成術)
18. 종격종양(縱隔腫瘍) 적출술(摘出術)
1
2
2
2
3
순환기(循環器), 비장(脾腸)의 수술
19. 관혈적(觀血的) 혈관(血管) 형성술
[혈액투석용(血液透析用) Shunt 형성술을
제외함]
20. 정맥류(靜脈瘤) 근본수술
21. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥
(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 수술
[개흉술, 개복술(開腹術)을 수반하는 것]
22. 심막절개(心膜切開) 봉합술(縫合術)
23. 직시하심장내(直視下心臟內) 수술
24. 체내용(體內用) Pacemaker 매입술(埋入
術)
25. 비(脾) 적제술
2
1
3
2
3
2
2
소화기(消化器)의 수술
26. 이하선종양(耳下腺腫瘍) 적출술
27. 악하선종양(顎下腺腫瘍) 적출술
28. 식도(食道) 이단술(離斷術)
29. 위(胃) 절제술(切除術)
30. 기타의 위(胃), 식도(食道) 수술
[개흉술, 개복술을 수반하는 것]
31. 복막염(腹膜炎) 수술
2
1
3
3
2
2
수 술 명
수술종류
분류(종)
32. 간장(肝臟), 담낭(膽囊), 담도(膽道), 췌
장(膵臟) 관혈수술
33. 탈장(脫腸) 근본수술
34. 충수(蟲垂) 절제술, 맹장봉축술(盲腸縫縮
術)
35. 직장탈(直腸脫) 근본수술
36. 기타의 장(腸), 장간막(腸間膜) 수술
[개복술을 수반하는 것]
37. 근치(根治)를 목적으로 한 치루(痔瘻),
탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술
(근치(根治)를 목적으로 하지 않은 단순
한 치핵(痔核)만의 수술은 제외함)
2
1
1
2
2
1
요(尿), 성기(性器)의 수술
38. 신(腎) 이식수술(移植手術)
[수용자(受容者)에 한함]
39. 신장(腎臟), 신우(腎盂), 요관(尿管), 방
광(膀胱) 관혈수술
[경뇨도적(經尿道的) 조작(操作)은 제외
함]
40. 요도협착(尿瘻狹窄) 관혈수술
[경뇨도적 조작은 제외함]
41. 요루폐쇄(尿瘻閉鎖) 관혈수술
[경뇨도적 조작은 제외함]
42. 음경(陰莖) 절단술
43. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精
管), 정색(精索), 정낭(精囊), 전립선(前
立腺) 수술
44. 음낭수종(陰囊水腫) 근본수술
45. 자궁광범(子宮廣汎) 전(全)적제술
[단순자궁전적(單純子宮全摘)등의 자궁(子
宮) 전(全)적제술은 제외함]
46. 자궁경관(子宮頸管) 형성술, 자궁경관 봉
축술(縫縮術)
47. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術)
48. 자궁외(子宮外) 임신(姙娠) 수술
3
2
2
2
3
2
1
3
1
1
2
수 술 명
수술종류
분류(종)
49. 자궁탈(子宮脫), 질탈(膣脫) 수술
50. 기타의 자궁수술(子宮手術)
[자궁경관(子宮頸管) Polyp 절제술, 인공
임신중절술(人工姙娠中絶術)은 제외함]
51. 난관(卵管), 난소(卵巢) 관혈수술
[경질적(經膣的) 조작은 제외함]
52. 기타의 난관(卵管), 난소(卵巢) 수술
2
2
2
1
내분비기(內分泌器)의 수술
53. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 적제술
54. 갑상선(甲狀腺) 수술
55. 부신(副腎) 전(全)적제술
3
2
2
신경(神經)의 수술
56. 두개내(頭蓋內) 관혈수술
57. 신경(神經) 관혈수술
[형성술, 이식술(移植術), 절제술, 감압술
(減壓術), 개방술(開放術), 염좌술(捻挫
術)]
58. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 적출수술(摘
出手術)
59. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술
3
2
3
2
시각기(視覺器)의 수술
60. 안검하수증(眼檢下垂症) 수술
61. 누소관(淚小管) 형성술
62. 누낭비강문합술(淚囊鼻腔吻合術)
63. 결막낭(結膜囊) 형성술
64. 각막(角膜) 이식술
65. 관혈적 전방(前房),홍채(虹彩), 초자체
(硝子體), 안와내(眼窩內) 이물제거술(異
物除去術)
66. 홍채전후유착박리술(虹彩前後癒着剝離術)
1
1
1
1
1
1
1
수 술 명
수술종류
분류(종)
67. 녹내장(綠內障) 관혈수술
68. 백내장수정체(白內障水晶體) 관혈수술
69. 초자체(硝子體) 관혈수술
70. 망막박리(網膜剝離) 수술
71. Laser 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구
(眼球) 수술 [시술(施術)개시일부터 60일
간에 1회의 급여를 한도로 함]
72. 안구 적제술, 조직충전술(組織充塡術)
73. 안와종양(眼窩腫瘍) 적출술
74. 안근이식술(眼筋移植術)
2
2
1
1
1
2
2
1
청각기(聽覺器)의 수술
75. 관혈적 고막(鼓膜), 고실(鼓室) 형성술
76. 유양동삭개술(乳樣洞削開術)
77. 중이(中耳) 근본수술
78. 내이(內耳) 관혈수술
79. 청신경종양(聽神經腫瘍) 적출술
2
1
2
2
3
악성신생물(惡性新生物)의 수술
80. 악성신생물 근치수술(根治手術)
81. 악성신생물 온열료법(溫熱療法)
[시술(施術)개시일부터 60일간에 1회의 급
여를 한도로 함]
82. 기타 악성신생물 수술
3
1
2
상기 이외의 수술
83. 상기 이외의 개두술(開頭術)
84. 상기 이외의 개흉술(開胸術)
85. 상기 이외의 개복술(開腹術)
86. 체외충격파 쇄석술(E.S.W.L,體外衝擊破碎
石術) [시술(施術) 개시일부터 60일간에
1회의 급여를 한도로 함]
87. Fiberscope 또는 혈관(血管) Basket
Catheter에 의한 뇌(腦), 후두(喉頭), 흉
부(胸部), 복부장기(腹部臟器) 수술
[검사 처치는 포함하지 않음. 시술(施術)
개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도
로 함]
2
2
1
2
1
수 술 명 수술종류
분류(종)
신생물 근치 방사선조사(新生物根治放
射線照射)
88. 신생물 근치 방사선조사
[ 5,000Rad 이상의 조사(照射)로 시술(施
術) 개시일부터 60일간에 1회의 급여를
한도로 함]
1
(비 고)
- 미용성형상의 수술, 질병을 직접원인으로 하지 않은
불임수술, 진단을 위한 수술[생검(生檢),복강경 검사
(腹腔鏡檢査)등] 등은 수술급여금 지급대상에서 제외
합니다.
-『수술분류표』상의 수술을 대신하여 완치율이 높고,
일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기
법으로 시술한 경우 『수술분류표』상의 동일부위 수
술로 봅니다.
(별표6)
보험금 등 지급시의 부리이율 계산(제31조 제5항 관련)
구분 부리기간 부리이율
만기
급여금
(제16조
제1호)
회사가 보험금의 지
급시기 도래 7일이
전에 지급할 사유와
금액을 알리지 아니
한 경우
보험금지급사유가 발
생한 날의 다음날부
터 보험금청구일까
지의 기간
예정이율
회사가 보험금의 지
급시기 도래7일이전
에 지급할 사유와 금
액을 알린 경우
보험금지급사유가 발
생한 날의 다음날부
터 보험금청구일까지
의 기간
1년이내:
예정이율의 50%
1년초과기간:1%
보험금청구일의 다음날부터 지급기일까
지의 기간
예정이율+1%
지급기일의 다음날부터 지급일까지의
기간
약관대출이율
재해사망보험금, 재해장해급
여금, 재해골절급여금, 수술
급여금
(제16조 제2호 내지 5호)
지급기일의 다음날부터
보험금
지급일까지의 기간
약관대출이율
해약
환급금
(제20조
제1항)
해약환급금 지급사유가 발생한 날의
다음날부터 해약환급금 청구일까지의
기간
1년이내:
예정이율의 50%
1년초과기간:1%
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급
기일까지의 기간
예정이율+1%
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지
급일까지의 기간
약관대출이율
㈜ 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며 소멸시효(제22조)가
완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때
에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수
있습니다.
3. 계약의 소멸(제7조 제2항￠에∙ 의해∙ 사망당시의∙ 책임준비
금을∙ 지급∙ 하는∙ 경우에는∙ 지급기일의∙ 다음날부터∙ 지급
일까지∙ 기간에∙ 대하여∙ 약관대출이율을∙ 연단위∙ 복리로∙ 계
산한∙ 금액을∙ 더하여∙ 지급합니다.¶
¶
무배당질병사망보장특약 약관
무배당질병사망보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조【특약의 체결 및 소멸】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약
자가 본인형, 배우자형 중 선택하여 청약하고 보험
회사가 승낙(承諾)함으로써 주된 보험계약에 부가하
여 이루어 집니다.(이하 “주된 보험계약”은 “주계
약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회
사”라 합니다)
② 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보
험금의 지급사유가 발생한 경우 또는 다음 각호의
사유가 발생한 경우에는 이 특약은 그 때부터 더 이
상 효력을 가지지 아니합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 해지 또는 기타사유에
의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우
2. 배우자형의 경우 주계약이 해지, 무효 또는 취
소된 경우, 또는 주계약의 약관에서 정한 계약
의 소멸에 해당하는 사유(사망 등)가 이 특약
의 피보험자에게 발생한 경우
제2조【특약의 책임개시일】
이 특약에 대한 회사의 책임개시일은 주계약의 책임
개시일과 동일합니다.
제3조【피보험자의 범위】
① 이 특약의 피보험자는 본인형, 배우자형에 따라
다음 각호와 같이 정합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 단생보험일 때에는 주
계약의 피보험자로, 주계약이 연생보험일 때에
는 주계약의 주피보험자로 합니다.
2. 배우자형의 경우 주계약 피보험자(주계약이 연
생보험일 때에는 주계약의 주피보험자)의 특약
체결시 호적상 또는 주민등록상의 배우자로 합
니다.
② 배우자형의 경우 피보험자가 주계약 피보험자
(주계약이 연생보험일 때에는 주계약의 주피보험
자)의 호적상 또는 주민등록상의 배우자의 자격을
상실한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지
아니하며, 이 경우 회사는 해약환급금을 지급합니
다. 다만, 주계약 피보험자의 사망에 의한 경우는
제외합니다.
③ 배우자형의 경우 피보험자가 주계약 피보험자
(주계약이 연생보험일 때에는 주계약의 주피보험
자)의 호적상 또는 주민등록상의 배우자의 자격을
상실한 경우에 계약자는 지체없이 이를 회사에 알
려야 합니다.
④ 배우자형의 경우 제2항에도 불구하고 계약자가
이 특약의 효력을 계속 유지하고자 하는 때에는 자
격상실일부터 3개월 이내에 자격을 상실한 피보험
자의 서면에 의한 동의를 얻어 회사에 신청서(회사
양식)를 접수한 경우에 한하여 이 특약의 효력을
상실시키지 아니합니다.
제4조【특약내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승
낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으
로 변경하여 드립니다.
이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면
에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하
고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보
며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금
이 있을 때에는 제13조(해약환급금) 제1항에 따라
이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가
발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제5조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기전에 언제든지 이
특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제13조
(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 지급합니
다.
② 제1항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험증
권의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제6조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가
제시한 소정의 범위내에서 계약자가 선택한 보험기
간으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제7조【특약의 보험료납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료납입기간은 이 특약의 부가시에
회사가 제시한 소정의 범위내에서 계약자가 선택한
보험료납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중
에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며 주계약
의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에
는 이 특약도 해지합니다.
단, 이 경우에도 주계약에 정한 납입최고(納入催告)
기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험
금을 지급합니다.
② 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급
금을 지급합니다.
제9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활】
① 회사는 이 특약의 부활(復活)청약을 받은 경우에
는 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약
약관의 부활규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의
부활을 취급합니다.
② 주계약의 부활청약시 계약자로부터 별도의 신청
이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것
으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활하는 경우의 책임개시일은 제2조
(특약의 책임개시일)를 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음
사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생
한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게
약정한 보험금을 지급합니다.
1. 피보험자가 보험기간 중 재해분류표(별표1 참
조)에서 정한 재해(이하 “재해”라 합니다) 이
외의 원인으로 사망하였을 때 : 특약보험가입
금액 전액
2. 피보험자가 보험기간 중 재해이외의 원인으로
인하여 장해등급분류표(별표2 참조)중 제1급의
장해상태가 되었을 때 : 특약보험가입금액 전
액
제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】
보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된
경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면
제하여 드립니다.
제12조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보
험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아
니함과 동시에 이 특약을 해지(解止)할 수 있습니
다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해
친 경우와 특약의 책임개시일(부활계약의 경우
는 부활청약일)부터 2년이 경과된 후에 자살하
거나 자신을 해침으로써 장해등급분류표 중 제
1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지
아니합니다.
2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 그러나
그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는
그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지
보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 특약을
해지하거나 특약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는
다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를
계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험
금에 해당하는 제13조(해약환급금) 제1항에 의
한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를
돌려 드리지 아니합니다.
제13조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는
해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에
따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도
로 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제14조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고
보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서 등)
3. 보험증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이
부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경
우에는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제
출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고
증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국
내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가
인정하는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합
니다.
제15조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제14조(보험금 등 청구시 구비서류)에
정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그
서류를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금 또는 해
약환급금을 지급합니다.
다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필
요한 때에는 접수후 10일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제1항에 의한 지급기일내에 보험금 또는
해약환급금을 지급하지 아니하였을 때에는 지급기일
부터 7일 이내에 지급지연을 수익자 또는 계약자에
게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지
의 기간에 대하여 회사의 약관대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금은
주계약 약관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각
호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지
급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급 청구
일까지의 기간 : 1년이내의 기간은 예정이율의
50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급 청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간
: 예정이율+1%
제5관 기타사항
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계
약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에
는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정을 따릅
니다.
(별표1) 재해분류표
무배당시니어상해보험(1.2) 약관의
(별표2)와 동일
(별표2) 장해등급분류표
무배당시니어상해보험(1.2) 약관의
(별표3)와 동일
무 배 당 입 원 특 약 약 관
무배당입원특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제１조 【특약의 체결 및 소멸】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약
자가 본인형, 배우자형 중 선택하여 청약하고 보험
회사가 승낙(承諾)함으로써 주된 보험계약에 부가하
여 이루어집니다. (이하 “주된 보험계약”은 “주계
약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회사”
라 합니다)
② 다음 각호의 사유가 발생한 경우 이 특약은 그
때부터 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 해지 또는 기타사유에
의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우
2. 배우자형의 경우 주계약이 해지, 무효 또는 취
소된 경우, 또는 주계약의 약관에서 정한 계약
의 소멸에 해당하는 사유(사망 등)가 이 특약
의 피보험자에게 발생한 경우
제2조 【특약의 책임개시일】
이 특약에 대한 회사의 책임개시일은 주계약의 책임
개시일과 동일합니다.
제3조 【피보험자의 범위】
① 이 특약의 피보험자는 본인형, 배우자형에 따라
다음 각호와 같이 정합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 단생보험일 때에는 주
계약의 피보험자로, 주계약이 연생보험일 때에
는 주계약의 주피보험자로 합니다.
2. 배우자형의 경우 주계약 피보험자(주계약이 연
생보험일 때에는 주계약의 주피보험자)의 특약
체결시 호적상 또는 주민등록상의 배우자로 합
니다.
② 배우자형의 경우 피보험자가 주계약 피보험자
(주계약이 연생보험일 때에는 주계약의 주피보험
자)의 호적상 또는 주민등록상의 배우자의 자격을
상실한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지
아니하며, 이 경우 회사는 해약환급금을 지급합니
다. 다만, 주계약 피보험자의 사망에 의한 경우는
제외합니다.
③ 배우자형의 경우 피보험자가 주계약 피보험자
(주계약이 연생보험일 때에는 주계약의 주피보험
자)의 호적상 또는 주민등록상의 배우자의 자격을
상실한 경우에 계약자는 지체없이 이를 회사에 알
려야 합니다.
④ 배우자형의 경우 제2항에도 불구하고 계약자가
이 특약의 효력을 계속 유지하고자 하는 때에는 자
격상실일로부터 3개월 이내에 자격을 상실한 피보험
자의 서면에 의한 동의를 얻어 회사에 신청서(회사
양식)를 접수한 경우에 한하여 이 특약의 효력을 상
실시키지 아니합니다.
제4조 【특약내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승
낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으
로 변경하여 드립니다.
이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면
에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하
고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보
며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금
이 있을 때에는 제13조(해약환급금) 제1항에 따라
해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유
가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니
다.
제5조 【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기전에 언제든지 이
특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제13조
(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 지급합니
다.
② 제1항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험증
권의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제6조 【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가
제시한 소정의 범위내에서 계약자가 선택한 보험기
간으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제7조 【특약의 보험료납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료납입기간은 이 특약의 부가시에
회사가 제시한 소정의 범위내에서 계약자가 선택한
보험료납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간중에
주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며 주계약의
보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제8조 【보험료 납입연체시 특약의 해지】
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에
는 이 특약도 해지합니다. 단, 이 경우에도 주계약
에 정한 납입최고(納入催告)기간안에 발생한 사고에
대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급
금을 지급합니다.
제9조 【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활】
① 회사는 이 특약의 부활(復活)청약을 받은 경우에
는 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약
약관의 부활규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의
부활을 취급합니다.
② 주계약의 부활청약시 계약자로부터 별도의 신청
이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것
으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활하는 경우의 책임개시일은 제2조
(특약의 책임개시일)를 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조 【“입원”의 정의와 장소】
이 특약에 있어서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사
또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니
다)가 피보험자의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직
접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에
서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)의 규
정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하
다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여
의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제11조 【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 질병 및
재해분류표(별표2 참조)에서 정하는 질병 또는 재해
(이하 “질병 또는 재해”라 합니다)로 인하여 그 치
료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을
때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 약
정한 입원급여금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)
을 지급합니다.
제12조 【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 보험료 납입기간중 주계약의 보험료 납입이 면제
된 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을
면제하여 드립니다.
② 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 피보
험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도
회사가 이를 인정한 때에는 계속하여 입원한 것으로
봅니다.
③ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 입원
급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도
로 합니다.
④ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 피보
험자가 동일 질병 또는 재해로 인하여 2회 이상 입
원한 경우에는 1회 입원으로 보고 각 입원일수를 합
산하고 제3항을 적용합니다.
그러나 동일 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 입
원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일을
경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
⑤ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 피보
험자가 입원급여금의 지급사유에 해당하는 입원기간
중에 이 특약의 보험기간이 끝났을 때에도 그 계속
중인 입원기간에 대하여는 제3항에 따라 계속 입원
급여금을 지급하여 드립니다.
⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의
지시에 따르지 아니한 때에는 회사는 입원급여금의
전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제13조 【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는
해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에
따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도
로 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제14조 【보험금 등 청구시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고
보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(입원증명서 등)
3. 보험증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이
부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경
우에는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제
출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고
증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국
내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가
인정하는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합
니다.
제15조 【보험금 등의 지급】
① 회사는 제14조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정
한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서
류를 접수한 날로부터 3일 이내에 보험금 또는 해약
환급금을 지급합니다.
다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필
요한 때에는 접수후 10일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제1항에 의한 지급기일내에 보험금 또는
해약환급금을 지급하지 아니하였을 때에는 지급기일
로부터 7일 이내에 지급지연을 수익자 또는 계약자
에게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까
지의 기간에 대하여 회사의 약관대출이율을 연단위
복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금은
주계약 약관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각
호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지
급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일
까지의 기간 : 1년이내의 기간은 예정이율의
50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날로부터 지급기일까지의 기간
: 예정이율+1%
제5관 기타사항
제16조 【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계
약 약관을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에
는 이 특약에 대하여도 단체취급특약을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급기준표
지급
사유
피보험자가 특약의 보험기간중 질병 또는 재
해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4일 이
상 계속하여 입원하였을 때
지급
금액
3일 초과 입원일수 1일당 특약보험가입금액
의 0.1% (1회 입원당 120일 한도)
(별표2)
질병 및 재해 분류표(한국표준질병사인 분류)
분 류 항 목 분류번호
Ⅰ. 특정 감염성 및 기생충성 질환
Ⅱ. 신생물
Ⅲ. 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역
기전을 침범한 특정 장애
Ⅳ. 내분비,영양및 대사 질환
Ⅵ. 신경계의 질환
Ⅶ. 눈 및 눈 부속기의 질환
Ⅷ. 귀 및 유양돌기의 질환
Ⅸ. 순환기계의 질환
Ⅹ. 호흡기계의 질환
XI. 소화기계의 질환
XⅡ. 피부 및 피하조직의 질환
XⅢ. 근골격계 및 결합조직의 질환
XⅣ. 비뇨생식기계의 질환
XV. 임신∙출산 및 산욕
XⅥ. 주산기에 기원한 특정 병태
XⅧ. 달리 분류되지 않은 증상,징후
와 임상 및 검사의 이상소견
XIX. 손상,중독 및 외인에 의한 특정
기타 결과
XX. 질병이환 및 사망의 외인
ㆍ전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에
규정한 질병
ㆍ치료상 부작용을 일으키는 약품,
의약품 및 생물제재에 의한 사고
A00-B99
C00-D48
D50-D89
E00-E90
G00-G99
H00-H59
H60-H95
I00-I99
J00-J99
K00-K93
L00-L99
M00-M99
N00-N99
O00-O99
P00-P96
R00-R99
S00-T98
V01-Y98
㈜ 다음 사항은 입원급여금 지급대상에서 제외합니다.
1. 정신장해(심신상실, 정신박약을 포함합니다)로 인
하여 입원한 경우
2. 선천적인 장해로 인하여 입원한 경우
3. 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입
원한 경우
4. 치의보철과 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와
인공유산, 불법유산 등으로 인하여 입원한 경우
5. 치료를 수반하지 아니하는 건강진단(인간 도-크
검사를 포함합니다), 미용상의 처치, 질병을 직
접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는
제왕절개수술 등으로 인하여 입원한 경우

출처 : 생명보험협회 www.klia.or.kr

/ 손해보험협회 www.knia.or.kr

자살사망보험금,부탄가스흡입자살,본드흡입,마약중독사망,우울증자살,심신상실자살,탄산가스질식사,재해사망보험금,경미한외부요인, 군인군대부적응자살, 왕따 집단따돌림 학생사망, 교통사고, 한화생명, 대한생명, 협동생명, 두원생명, 한국생명, 조선생명, 현대생명/알리안츠생명 제일생명, 고려생명/삼성생명, 동방생명, 국제생명/흥국생명, 태양생명 의료사고, 사인미상, 과로사, 외인사, 병사, 부검, 광주손해사정사,목멤, 익사, 추락사, 약물중독, 마약성진통제, 제초제농약,진정제, 항우울제, 졸피뎀, 수면제,근재보험, 고도후유장해,교보생명, 대한교육보험, BYC생명/DGB생명, 부산생명, 한성생명, 럭키생명, 우리아비바생명, LIG생명 /미래에셋생명, 대전생명, 중앙생명, SK생명, 국민생명, 한덕생명,산재보험, 질병보험, 정신질환자살사망보험금, 우울증에피소드자살, 80%이상후유장해,후유장해등급,차량탑승중질식사망보험금,차량탑승중교통사고의해석, /KDB생명, 광주생명, 금호생명, 아주생명, 동아생명 /동부생명, 동부애트나생명 /동양생명, 동부베네피트생명, 태평양생명 /메트라이프생명, 코오롱메트생명,대전손해사정사,음주만취자살보험금,교통재해특수교육자금보험금,휴일교통재해보험금,책임개시일2년경과후 자살사망보험금,대중교통사망보험금,푸르덴셜생명/신한생명/PCA생명, 영풍매뉴라이프생명, 영풍생명 /ACE생명, 고합뉴욕생명, 뉴욕생명 /ING생명, 네덜란드생명 /하나생명, 프랑스생명,의료사고,재해사망보험금,두부손상,대중교통재해의범위,뇌졸증,급성심근경색진단비,장해1급,장해2급,재해장해연금, AGF생명, 하나HSBC생명/KB생명, 한일생명/BNP파리바카디프생명, HS&C생명, 카디프생명 /현대라이프생명, 녹십자생명 /라이나생명/AIA생명, 국민생명,특정교통재해사망보험금,손해사정