[종신보험 입원급여보험금]담당의사의 허락하에 외출한 경우 외출기간은 약관에서 정한 입원급여금 지급대상에서 제외되는지 여부 : 자살보험금/상해사망/의료사고/업무상재해

자살보험금/상해사망/의료사고/업무상재해

제목: [종신보험 입원급여보험금]담당의사의 허락하에 외출한 경우 외출기간은 약관에서 정한 입원급여금 지급대상에서 제외되는지 여부

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작성일: 2017.10.31

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[종신보험 입원급여보험금]담당의사의 허락하에 외출한 경우 외출기간은 약관에서 정한 입원급여금 지급대상에서 제외되는지 여부

◆ 부산지방법원 2007. 4. 19. 선고, 2006나15141(본소), 2006나15158(반소) 판결

약관의 입원에 관한 규정을 고객인 피고에게 유리하게 ‘의사가 치료의 필요성을 인정한 경우로서 보다 효과적인 치료를 위해서는 병원에 입원하여 의사의 관리하에 집중적․체계적인 치료를 받는 것이 더 바람직하다고 인정되는 경우’를 포함하는 것으로 해석함이 타당하고, 입원기간중 잠시 외출한 사실이 있다 하더라도 그것이 의사의 허락하에 이루어진 것이라면 여전히 의사의 관리 아래 있는 것이고 이를 두고 치료에 점념하지 않을 것이라 볼 것도 아니다.

인정사실

가. 피고는 원고와 사이에 피보험자 및 생존시 수익자를 피고로 하여 2002. 8. 16. ○○종신2보험, 2002. 9. 3. ○○○○건강보험에 각 가입하였는데, ○○종신2보험의 약관에서는 여성8대질병(당뇨병 포함)으로 3일을 초과하여 입원하는 경우 1일당 입원비 6만원을, ○○○○건강보험의 약관에서는 11대특정질명(당뇨병 포함)으로 3일을 초과하여 입원하는 경우 1일당 입원비 6만원, 31일 이상 계속하여 입원하는 경우 요양비 200만원을 각 지급하도록 규정하고 있다.

나. 또한, 위 각 보험계약의 약관에서는 “…입원이라 함은 병원의 의사…에 의하여…치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에 정한 국내의 병원이나 의원…에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.”라고 규정하고 있고, 보험금 지급시기와 관련하여 고객으로부터 보험금 청구서류를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

다. 피고는 중증 당뇨병 등으로 2004. 6. 7.부터 2004. 7. 26.까지 부산 ○구 ○○동 소재 ○○병원에서 입원치료를 받은 다음, 2004. 7. 28. 원고에게 위 각 보험계약에 따라 입원관련 보험금을 청구하였는데, 원고는 피고가 위 입원기간 중 20일을 외출한 사실이 있음을 들어 그 기간에 해당하는 보험금 440만원[① 위 ○○종신2보험 120만원(60,000원/일×20일)＋② ○○○○건강보험 320만원(60,000원/ 일×20일＋요양비 200만원)]을 공제한 나머지 보험금만을 지급하였다.

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