[재해장해보험금 장해1급보험금 기왕증 의식불명]교통사고 전력있는 피보험자가 약 한달 후 수영을 하다가 쉬던 중 정신을 잃고 쓰러져 1급 장해판정을 받은 경우 피보험자의 장해가 재해로 인한 것인지 여부

기초사실

가. 원고는 2000. 4. 28. 피고 회사와 ① 보험종류 : 무배당 ○○○○○○(○○○○○○)종신보험 ② 피보험자 : 원고 본인 ③ 보험수익자 : 입원․장해시 원고 본인, 사망시 소외 이○○ ④ 보험기간 : 주계약 종신, 특약 28년, ⑤ 보험료 납입기간 : 15년 ⑥ 보험료 : 월 134,520원 ⑦ 주계약으로 보험가입금액 42,000,000원{피보험자가 보험기간 중 사망 또는 제1급 장해가 되었을 때 보험가입금액의 100% + (경과년수/가입연령) × 보험가입금액에 상당하는 금원을 보험금으로 지급한다}, 특약으로 특약 소정의 재해를 원인으로 한 사망 또는 제1급재해가 되었을 때 사망특약보험금 50,000,000원을 지급받기로 하는 내용의 보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하고 그에 따른 보험료를 지급하여 왔다.

나. 원고는 2002. 5. 30.경 자신의 아파트 주차장에서 승용차를 주차하던 중 원고의 잘못으로 위 승용차가 주차장 턱을 넘어 2-3m 정도 아래로 추락하여 아파트 베란다에 충격하는 사고를 당하였으나, 당시 원고는 잠시 정신을 잃었을 뿐 외상은 전혀 없어, 병원에서 진찰을 받고나 치료받지는 아니하였다(이하, 제1차 사고라 한다).

다. 원고는 2002. 7. 8.경 같은 달 초순경부터 다니기 시작한 ○○ ○○구 ○○동 소재 ○○○수영장에서 약 5분 정도 수영을 하다가 쉬던 중 현기증을 호소하며 정신을 잃고 쓰러져 인근에 위치한 ○○대학교 부속병원으로 응급후송되었고(이하, 제2차 사고라 한다), 이후 위 병원 및 서울 ○○병원 등에서 입원치료를 받았으나, 현재까지 의식불명의 상태로서 1급 장해판정을 받았다.

라. 이 사건 보험계약약관 중 관련규정

(1) 재해사망특약 약관

제11조【보험금의 종류 및 지급사유】

회사는 이 특약의 보험기간 중 별표 1 “보험금 지급기준표”에서 계약자가 선택한 지급조건에 따라 재해분류표(별표2 참조)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중 사망하였을 때

2. 보험기간 중 별표3에서 정하는 “장해등급분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태가 되었을 때

별표 2 재해분류표

재해라 함은 우발적인 외래사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.

3. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자

17. 기타 불의의 호흡 위협

24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출

※ 다음 사항에 해당하는 분류항목은 재해분류에서 제외됩니다.

“기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고

마. 피고는 원고에게 2003. 1. 6. 입원특약보험금 2,4000,000원을 지급하고, 2003. 5. 23. 주계약에 기한 사망보험금 44,000,000원을 각 지급하였다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례