[정신질환자살보험금 우울증상태 재해사망보험금]피보험자가 우울증의 정신질환상태에서 전동차와 충돌하여 1급 장해를 입은 경우 재해장해보험금 지급사유에 해당하는지 여부

[정신질환자살보험금 우울증상태 재해사망보험금]피보험자가 우울증의 정신질환상태에서 전동차와 충돌하여 1급 장해를 입은 경우 재해장해보험금 지급사유에 해당하는지 여부

서울중앙지방법원 2005. 5. 17. 선고 2004가합76416 판결

피고들은 ‘정신질환상태’란 사물을 변별하거나 의사를 결정할 능력이 없는 상태에 이를 정도의 정신질환만을 의미한다고 보아야 하나, 피고의 주장과 같이 약관을 축소해석할 근거가 없을 뿐만 아니라, 약관은 그 뜻이 명백하지 아니한 경우 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 할 것이므로(약관규제에관한법률 제5조 제2항) 피고들의 위 주장은 이유 없다

기초사실

가. 원고 김○○는 1998. 4. 21. 피고 ○○생명보험 주식회사(이하 ‘피고 ○○생명’이라고 한다)와 사이에 아래와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘제1계약’이라고 한다)을 체결하고 제1회 보험료 6,210원을 납입하였다.

상품명 : 무배당 ○○○보험

증권번호 : 198041531×××

보장내용 : 보험기간 중의 교통재해 또는 재해를 원인으로 사망⋅입원⋅장해상태에 이르렀을 때 보험금을 지급하는 상품으로, 피보험자가 휴일에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 약관 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때 10년 동안 매월 1,500,000원씩 지급한다(재해보장특약상 휴일 재해장해연금).

보험기간 : 2018. 4. 21.까지 20년간

보험자의 책임개시일 : 1998. 4. 21.

주피보험자 : 정○○

보험수익자 : 김○○

보험료 : 월 6,210원, 납입기간 : 10년

나. 원고 정○○은 2001. 12. 31. ○○생명보험 주식회사(이하 ‘○○생명’이라고 한다)와 사이에 아래와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘제2계약’이라고 한다)을 체결하고 같은 날 제1회 보험료 100,340원을 납입하였다.

상품명 : 무배당 ○○○○ 의료보험Ⅲ 만기환급형

증권번호 : 99036010×××

보장내용 : 보험기간 중 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 약관 장해등급분류표중 제1급의 장해 상태가 되었을 때 일시금으로 30,000,000원을 지급한다(장해치료비).

보험기간 : 2017. 12. 31.까지 16년간

보험자의 책임개시일 : 2001. 12. 31.

주피보험자 : 정○○

보험수익자 : 정○○

보험료 : 월 100,340원, 납입기간 : 10년

다. 피고 ○○○생명보험 주식회사(이하 ‘피고 ○○○생명’이라고 한다)는 2003. 7. 1. ○○생명으로부터 이 사건 제2계약을 인수하였다.

라. 원고 정○○은 일요일인 2004. 11. 18. 11:31경 ○○시 ○○구 ○○동 412 지하철 3호선 ○○역 승강장내에서 ○○방면에서 ○○방면으로 진행하는 ××××호 전동차가 승강장내로 진입하는 순간 철로로 뛰어들어 전동차와 충돌하였다(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다). 원고 정○○은 이로 인하여 외상성 지주막하출혈, 외상성 뇌출혈 개방성 두개골절 등의 상해를 입고 치료를 받았으나, 배뇨장애, 의사소통장애, 복잡한 대뇌기능장애 등의 장해가 남게 되었고, 팔다리를 움직여 스스로 일어서거나 자신을 돌보지 못하는 상태가 되었다.

마. 원고 정○○은 1999. 1. 19. ○○○신경정신과 의원에 내원하여 두통, 어지럼증, 불면증, 소화불량, 울화, 우울감 등으로 15개월 전부터 고생하고 있다고 호소하여 기분부전장애 의증, 반응성 우울증 장애 의증으로 진단받고 1999. 2. 22.까지 통원치료를 받았고, 2001년에도 비슷한 증상으로 세 차례 내원하여 치료를 받았으며, 이 사건 사고가 발생하기 불과 한 달여 전인 2003. 12. 10에는 우울감, 불면증, 복부팽만, 멍한 증상 등으로 내원하여 4일분의 약을 받아간 일이 있다.

바. 제1, 2계약 약관은 아래와 같은 내용을 포함하고 있다.

(1) 장해등급분류표(제1계약 주계약 약관 별표 3. 제2계약 주계약 약관 별표 7)

제1급 제3호 : 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때

(2) 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고

(가) 제1계약 주계약 약관 제14조 제1항

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.

(나) 제2계약 주계약 약관 제20조 제1항

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우에는 그러하지 아니합니다.

사. 한편 제1계약 약관상 연금의 형태로 지급하는 보험금은 수익자의 신청에 의하여 위 보험계약의 예정이율인 연 8.5%의 비율로 현가 환산하여 일시급으로 지급할 수 있고 제1급의 장해상태가 되었을 경우의 휴일 재해장해연금을 위와 같이 현가 환산하면 123,474,216원이 된다.