[교통재해사망보험금 기왕증 병사 외인사 경미한외부요인 재해사망보험금]기왕증인 당뇨병환자가 경운기 운행중 핸들에 가슴이 충격되는 사고로 치료중 폐렴 및 패혈증으로 사망하였을 경우 보험약관상 재해사망으로 볼 수 있는지 여부

[교통재해사망보험금 기왕증 병사 외인사 경미한외부요인 재해사망보험금]기왕증인 당뇨병환자가 경운기 운행중 핸들에 가슴이 충격되는 사고로 치료중 폐렴 및 패혈증으로 사망하였을 경우 보험약관상 재해사망으로 볼 수 있는지 여부

◇ 서울지방법원 2001. 7. 24. 선고 2000나54245

보험약관의 ‘질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발생하였거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다’는 규정의 취지는 질병 또는 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망 원인인 경우에 경미한 외부적 요인이 이에 가공하였다고 하더라도 그 경미한 외부 요인을 그 보험계약의 재해사고에서 제외한다는 것인바, 따라서 비록 망인에게 질병 또는 체질적인 요인이 있었다고 하더라도 사망에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적인 경우에는 이를 재해사고에서 제외할 수는 없는 것이다.

망인은 경운기 운행중 그 핸들에 오른쪽 가슴이 충격되는 사고를 당하였고, 그로 인하여 이틀후 사망하였는데 사망 당일 혈당 수치가 정상인에 비하여 그다지 높지 않았던 사실, 이 사건 사고 후 최초로 진단했던 X-ray 검사결과에 의하면 망인이 경운기 핸들에 의해 충격 받은 오른쪽 가슴부위와 동일한 위치에 있는 오른쪽 폐의 중엽 및 하엽 부위에 출혈성 폐좌상이 의심되는 흰색 음영이 뚜렷하였던 사실, 당뇨병이 없는 건강한 남자라도 우폐타박상을 입게 되는 경우 폐렴으로 발전할 가능성이 높은 사실을 인정할 수 있고, 이러한 사실을 종합하면, 망인은 이 사건 사고로 인하여 우폐타박상을 입어 그것이 폐렴 및 폐혈증으로 악화되어 사망에 이르게 되었다고 봄이 상당하므로, 이 사건 사고를 경미한 외인에 불과하다고 볼 수는 없을 것이다.

당사자들의 주장

가. 원고들은 위 최○○이 위 경운기 핸들에 오른쪽 가슴이 충격됨으로 인하여 발생한 폐렴 및 패혈증으로 사망하였으므로 위 경운기로 인한 사고와 최○○의 사망 간에는 인과관계가 있다고 주장한다.

나. 이에 대하여, 피고들은 공통적으로 위 망인이 사망에 이르게 된 것이 위 사고로 인한 것이 아니라 기존의 질병인 당뇨병에 기하여 야기된 폐렴과 패혈증으로 인한 것으로 이는 위 보험계약 약관의 “질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래사고로 보지 아니한다”라는 규정에 해당하여 위 경운기 사고는 경미한 외인에 불과하다고 주장한다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

기초사실

가. 원고 김○○은 1992. 1. 23. 피고 ○○생명보험 주식회사(이하 피고 ○○생명이라 한다)와 주피보험자 최○○, 사망시 수익자 김○○, 만기일자 2012. 1. 23. 보험기간 20년, 주계약금 10,000,000원, 재해사망보험금 1억원으로 하는 ○○보험 10배(개인형)계약을, 소외 망 최○○은 1997. 12. 23. 피고 △△생명보험 주식회사(이하 피고 △△생명이라고 한다)와 주피보험자 최○○, 사망시 수익자 상속인, 만기일자 2017, 12, 3. 보험기간 20년, 주보험료 30,000,000원, 교통재해사망보험금 1억원으로 하는 무배당 ○○교통안전보험계약을 각 체결하였다.

나. 피고 ○○생명은 보험금의 지급사유로 ○○보험약관 제6조 제1항 제2호에서 “보험기간 중 재해분류표에서 정하는 재해이외의 원인으로 인하여 사망하였거나 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때” 사망보험금 또는 제1급 장해보험금을, 같은 항 제3호에서 “보험기간 중 재해로 인하여 사망하였거나 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때” 재해사망보험금 또는 재해 제1급 장해보험금을 각 지급하도록 규정하면서, 재해분류표에서 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다”라면서 한국표준질병사인분류(경제기획원 고시 제30호, 1979. 1. 1. 시행)중 “손상 및 중독의 외인에 대한 분류”에 의하여 재해를 분류하고 있다.

다. 또한 피고 △△생명은 보험금 지급사유로 ○○교통안전보험약관 제10조 제1항 제3호에서 “피보험자가 보험기간 중 발생한 교통재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때” 교통재해 사망보험금을, 같은 항 제4호에서 “피보험자가 보험기간 중 발생한 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때” 일반재해 사망보험금을 각 지급하도록 규정하면서, 역시 재해분류표를 두고 앞서 본 바와 같이 재해의 의미를 정의하면서 재해를 분류하고 있는데, 별지 교통재해분류표 제1호에서 교통재해란 “운행 중의 교통기관의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주 등으로 인하여 그 운행 중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 피보험자가 입은 재해, 운행 중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내에 있는 동안 피보험자가 입은 재해, 도로통행 중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로부터의 낙하물로 인하여 피보험자가 입은 재해‘를 의미한다고 규정하면서 그 표 제2호에서 경운기를 교통기관에 포함시키고 있다.

라. 위 최○○은 1999. 6. 2. 17:00경 강원 고성군 현내면 죽정리 소재 화진포 호수 옆에 있는 수박밭에서 일을 마치고 자신 소유의 10마력 경운기를 운전하여 화진포 소재 11호 군도 상에서 7번 국도 건너편에 있는 집으로 가기 위하여 진행하던 중 때마침 통일전망대 쪽에서 거진 쪽으로 직진하던 차량을 보고 정지하기 위하여 위 경운기 왼쪽 핸들 위에 있는 브레이크를 잡는 순간 경운기 핸들이 왼쪽으로 돌아가면서 오른쪽 핸들이 위 최○○의 오른쪽 가슴 부분을 충격하였다.

마. 위 최○○은 파스를 구입하여 상처 부위에 붙이고 약을 복용하였으나 통증이 계속되자 같은 달 4. 07:30경 ○○의료원 응급실에서 응급처치를 받고 다시 같은 날 10:00경 ○○병원으로 후송되어 치료를 받던 중 같은 날 16:30경 폐렴 및 패혈증을 직접원인으로하여 사망하였다.

당심에서의 대한의사협회장에 대한 사실조회결과에 변론의 전취지를 종합하면, 망인은 1991. 6. 27.부터 1994. 5. 24.까지 20여 차례에 걸쳐 속초에 있는 ○○내과의원에서 당뇨병을 치료받았고, 1999. 3. 16.부터 같은 달 27까지는 ○○의료원에 입원하여 봉와직염 및 당뇨병을 치료받았는데, 위 입원 당시 망인의 혈당 수치는 500㎎/㎗이었고, 퇴원 당시에는 혈당 수치 234㎎/㎗, 장기적 혈당 조절 정도를 보는 검사인 당화혈색소(HbAlC) 수치 11.98%였던 사실(일반적으로, 혈당 수치의 경우 취짐 전에는 120㎎/㎗ 미만, 공복시에는 115㎎/㎗ 미만, 식후 2시간 이내의 경우 140㎎/㎗ 미만이면 정상으로 보고, 당화혈색소 수치의 경우 6.0% 미만이면 정상으로 보고 있다), 당뇨병 환자가 혈당을 제대로 조절하지 않는 경우 전반적인 면역능력이 결핍되어 정상인에 비하여 패혈증이 발생할 가능성이 높은 사실, 그러나 망인은 수박밭에서 일을 하고 경운기를 운전하여 귀가하던 중 이 사건 사고를 당하였고, 그로 인한 통증에 시달리다가 못 견딜 정도가 되자 이틀 후 ○○의료원 응급실에서 치료받고 이어서 ○○병원에 후송되어 치료받던 중 그 날 사망하였는데, 사망 당일 ○○의료원에서 측정된 혈당 수치는 131㎎/㎗이고, ○○병원에서 측정된 혈당 수치는 127㎎/㎗, 당화 혈색소 수치는 9.1%로서 정상인에 비하여 그다지 높지 않았던 사실, 이 사건 사고 후 망인을 최초로 진단했던 ○○의료원의 X-Ray 검사결과에 의하면 망인이 경운기 핸들에 의한 충격받은 오른쪽 가슴 부위와 동일한 위치에 있는 오른쪽 폐의 중엽 및 하엽 부위에 출혈성 폐좌상이 의심되는 흰색 음영이 뚜렷하였던 사실, 망인의 사망 진단서를 발급한 ○○병원 의사 박○○는 그 사인에 관하여 직접 사인을 폐렴․패혈증으로, 중간 선행사인을 경운기 사고에 의한 우폐타박상으로, 선행사인을 당뇨로 진단한 사실, 당뇨병이 없는 건강한 남자라도 우폐타박상을 입게 되는 경우 폐렴으로 발전할 가능성이 높은 사실을 인정할 수 있고,.........