[입원보험금 입원급여금]경미한 교통사고로 장기간 입원한 경우 입원급여금에 해당하는 입원기간의 적정성, 보험약관상 재해입원에 해당하는지 여부

[입원보험금 입원급여금]경미한 교통사고로 장기간 입원한 경우 입원급여금에 해당하는 입원기간의 적정성, 보험약관상 재해입원에 해당하는지 여부

◇ 대법원 2001. 2. 26. 선고 2001다3344

◇ 서울지방법원 2002. 4. 11. 선고 2001나38981

피보험자의 입원기간은 사고전 치료병력(후유장해 포함), 상해의 부위 및 정도에 비추어 치료에 소요되는 상당한 기간을 초과한 것으로 이 사건 약관상의 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하지 아니하거나, 이 사건 상해는 질병 또는 체질적 요인이 있는 자가 경미한 외부 요인에 의하여 그 증상이 더욱 악화된 것으로서 이 사건 사고는 장기입원을 요하는 재해에 해당하지 아니한다 할 것이다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

기초사실

가. 원고는 1996. 1. 5. 피고와 사이에, 원고가 같은 날부터 10년 간 피고에게 매월 보험료 금 221,700원을 납부하고, 피고는 같은 날부터 2025. 1. 4.까지 원고에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속하여 입원하였을 경우 1년간 소득보장급여로 월 금 75만원을 12회 지급하고, 위 보험기간 내에 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원할 경우 입원급여금으로 입원일수 3일 초과 1일당 금 15,000원을 지급하기로 하는 ○○연금보험계약을 체결하였다.

나. 원고는 1999. 5. 9. 01:00경 자신이 운전하는 택시를 몰고 차선변경을 하다가 뒤에서 오던 승용차에 의하여 추돌당하여 3주간의 치료를 요하는 경추부 염좌, 요부 좌상 등의 상해를 입고, 1999. 5. 29.부터 1999. 7. 7.까지 서울 강동구 둔촌동에 있는 ○○의원에 40일 간 입원하여 치료를 받았다.

다. 피고는 1999. 9. 1. 원고에게 위 사고에 대한 입원급여금으로 금 559,159원을 지급하였다.

인정사실

(가) 이 사건 보험의 보험약관의 일부인 재해보장특약에 의하면, ‘피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속하여 입원하였을 때’ 소득보장급여금을 지급하는 것으로 되어 있고, 또한 같은 약관에 포함되는 재해분류표에 의하면, ‘재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)’라고 규정되어 있다.

(나) 원고는 이 사건 보험계약 체결 이전인 1994. 3. 19.부터 1994. 5. 19.까지 경, 요부 염좌로 62일간 입원하였고, 그 후 1996. 3. 13. 발생한 교통사고 당시 경, 요추부 염좌로 64일간 입원하여 피고로부터 입원 소득보장급여금 11,347,920원을 수령하였으며, 다시 1997. 1. 28. 발생한 교통사고 당시 경, 요추부 염좌로 48일간 입원하여 피고로부터 입원 소득보장급여금 9,275,918원을 수령하였고, 1997. 11. 28. 교통사고 당시 경, 요추부 염좌 및 좌측슬관절 염좌로 41일간 입원하여 피고로부터 입원관련자금 9,615,000원을 수령하였다.

(다) 이 사건 사고로 인한 위 택시의 수리비는 금 124,830원이고, 당시 위 승용차의 속력은 시속 30내지 50km 정도였으며, 사고 택시에 승차한 승객이나 추돌한 차의 운전자는 아무런 상해도 입지 아니하였다.

(라) 대한의사협회에서 발행한 진단서 작성 지침의 상해진단서 발급 기준에 따르면, ‘염좌’의 경우 ‘향후 치료기간’에 해당하는 ‘고정기간’이 1 내지 3주, ‘치료 종결기간’이 4주이고, ‘좌상’의 경우 ‘향후 치료기간’에 해당하는 ‘고정기간’이 1 내지 3주, ‘치료 종결기간’이 3주이다.