[실손의료비보험금 보조기비용]실손의료비보험계약 체결후 농구경기 중 우측 족근관절 염좌 및 양측 측부인대 파열로 치료중 족관절보조기인 리바운드 에어워커 구입비용이 실손의료비보험금에 해당하는지 여부

[기각] 리바운드 에어워커 구입비용은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 보조기 구입비용에 해당되므로 신청인의 보험금 지급신청은 이유없어 기각함(금융감독원 분쟁조정사례2016.4.12. 조정번호 제2016-6호).

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[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

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[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

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[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

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[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

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[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

가. 사실관계

신청인의 母는 2012.3.7. A를 피보험자로 하여 피신청인과 〇〇실손의료비보험계약을 체결하였음. A는 농구경기 중 우측 족근관절 염좌 및 양측 측부인대 파열로 2015. 26.~12.4. 기간 중 입원치료를 받았음. 신청인은 퇴원하며 리바운드에어워커를 구입하였고, 리바운드에어워커 구입비용까지 포함하여 실손의료비보험금을 청구하였으나, 피신청인이 리바운드에어워커 구입비용에 대하여는 보험금을 지급할 수 없다고 하자 본건 분쟁조정을 신청하였음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

신청인은 이 건 사고로 입원치료를 받던 중 ‘우측 하퇴부 고정치료 및 발목관절의 운동치료를 목적’으로 리바운드 에어워커*를 사용하였음에도 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

신청인은 퇴원하기 하루 전날인 2015.12.3. 리바운드 에어워커를 구입하였고, 구입목적도 입원기간 중 치료목적이 아니라 일상생활에서 사용하기 위해 구입하였으므로, 리바운드 에어워커는 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기’에 해당하므로 보험금 지급책임이 없음.

다. 위원회의 판단

(1) ◯◯실손의료비보험 보통보험약관

제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

5) 종합입원

① 회사는 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5천만원)을 한도로 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

3) 상해입원

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

(2) 쟁점에 대한 검토

당해 보험약관에서는 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’ (다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식이 되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)에 해당할 경우에는 보험금 지급의무가 없다고 정하고 있고,

‘보조기’(Orthosis)란 신체 기능이 약해져 있을 때 도와주는 역할과 과다한 힘이 들어가거나 변형이 생겼을 경우 신체를 적절한 형태로 바로 잡아주는 역할을 하는 장비를 말하는데, 리바운드 에어워커는 발목 아킬레스건의 관절을 고정하거나 손상된 부위를 안정화시키고자 할 때 사용되며 하체 부분의 관절을 고정하여 압력이 골고루 분산되도록 도와주는 장비이며, 석고와는 달리 탈부착이 자유롭고 각도 조정이 가능하여 골절 등에 의한 손상된 신체의 기능을 보조하거나 재활을 돕는 기능을 가지고 있는 점.

금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의료자문한 결과에 따르면 리바운드 에어워커는 몸을 고정(안정)시키고, 변형을 막아주고, 추가 손상을 예방하며 기능을 돕는 보조기로 분류된다는 의견이 있었던 점 등을 고려할 때 보조기로 봄이 타당하다 할 것임.

라. 결 론

리바운드 에어워커 구입비용은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 보조기 구입비용에 해당되므로 신청인의 보험금 지급신청은 이유없어 기각함.