[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 365]대전지방법원 천안지원 2019. 7. 12. 선고 2017가합101686 판결 [보험금]

대전지방법원 천안지원 2019. 7. 12. 선고 2017가합101686 판결 [보험금]

주 문

1. 피고는 원고에게,

가. 89,500,000원 및 그중

1) 76,000,000원에 대하여는 2018. 10. 31.부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을,

2) 나머지 13,500,000원에 관하여는 별지 표 기재 지연손해금 기산일부터 각 다 갚는 날까지 연 6%의 비율로 계산한 돈을

각 지급하고,

나. 2019. 5. 28.부터 2025. 10. 28.까지 매월 28일에 월 2,250,000원 및 이에 대하여 각 지급기일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다(피고는 원고에게, 76,000,000원 및 이에 대하여 2018. 10. 30.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하고, 2018. 11. 28.부터 2025. 10. 28.까지 매월 28일 월 2,250,000원씩 및 이에 대한 각 지급기일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율로 계산한 돈을 지급하라).

이 유

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

1) 원고는 1998. 11. 26. 보험회사인 피고와의 사이에, 계약자 및 보험수익자는 원고, 피보험자는 C, 보험가입금액 10,000,000원으로 하는 'D보험'(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 이 사건 보험계약의 약관에 따른 보험금 지급사유 및 지급범위, 장해등급 분류는 아래와 같다.

나. C의 기왕장해 및 사고의 발생

1) C은 좌·우측 슬관절에 각각 인공관절 치환술을 받은 경력이 있어 좌·우측 다리에 각 제4급 제6호(3대 관절 중 1개 관절의 영구 장해)에 해당하는 기왕장해를 가지고 있었다.

2) C은 2015. 11. 28. 토요일 오전 주거지 화장실에서 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당했고,1) 2016. 1. 5. 좌측 대퇴골 경부 골절에 따른 인공관절 치환술을 받았다.

다. 보험금 지급

피고는 2016. 10. 11.경 원고에게, 이 사건 사고가 평일에 발생하였고, 이로 인하여 C이 왼쪽 다리에 제3급의 장해를 입었음을 전제로, 제3급에 해당하는 평일일반재해장해급여금 15,000,000원(보험가입금액 10,000,000원 × 150%)에서 C이 왼쪽 다리에 가지고 있던 제4급의 기왕장해에 해당하는 평일일반재해장해급여금 10,000,000원(보험가입금액 10,000,000원 × 100%)을 공제한 5,000,000원을 지급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7, 9, 10호증(각 가지번호 생략, 이하 같다), 을 제1, 2, 6, 8, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고 주장의 요지

가. 사고 발생일시 관련

이 사건 사고는 휴일(토요일)인 2015. 11. 28.에 발생하였다.

나. 사고와 상해의 인과관계 관련

C이 입은 좌측 대퇴골 경부 골절의 상해는 이 사건 사고로 발생한 것이다.

다. 장해등급 및 기왕장해 보험금 감액 관련

1) 장해등급에 관하여

C은 이 사건 사고로 ① 왼쪽 다리에 제3급 제5호의 장해(기왕장해로 1개 관절에 영구 장해를 가지고 있었는데, 이 사건 사고로 다른 1개 관절에 추가로 영구 장해가 발생하여, 결과적으로 3대 관절 중 2개 관절에 영구 장해 발생), ② 오른쪽 다리에 제4급 제6호의 장해(기왕장해)를 가지게 되었고, 이는 제2급 제5호의 장해에 해당한다.

2) 기왕장해 보험금 감액에 관하여

기왕장해에 해당하는 보험금을 공제하는 취지의 이 사건 보험계약 약관 제14조 제7항은, 피고가 보험계약 시 원고에게 이를 명시·설명하지 않았으므로 피고는 이를 계약의 내용으로 주장할 수 없다.

라. 원고 주장의 결론

그렇다면 C은 휴일에 발생한 이 사건 사고로 제2급의 장해를 가지게 되었으므로, 피고는 원고에게 휴일일반재해장해연금(약관 제14조 제1항 제16호)으로 사고발생일로부터 10년 동안 월 2,250,000원(보험가입금액 10,000,000원 × 22.5%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(다만, 피고가 원고에게 이미 지급한 5,000,000원은 공제하여야 함).

3. 피고 주장의 요지

가. 사고 발생일시 관련

이 사건 사고는 휴일(토요일)인 2015. 11. 28.에 발생하였다고 볼 수 없다.

나. 사고와 상해의 인과관계 관련

C은 이미 좌·우측 슬관절에 인공관절 치환술을 받은 적이 있고, 보행장해, 골다공증 등의 증상이 있었으므로, C이 입은 좌측 대퇴골 경부 골절의 상해는 이 사건 사고로 인한 것이 아니다. 설령 이 사건 사고가 위 상해의 발생에 기여하였다고 하더라도, 이는 약관 별표3에서 규정하고 있는 '질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우'에 해당하므로, 이 사건 사고는 보상의 대상이 되는 사고라고 볼 수 없다.

다. 장해등급 및 기왕장해 보험금 감액 관련

1) 장해등급에 관하여

C은 이 사건 사고로 제4급의 장해(3대 관절 중 1개 관절 영구 장해)를 입었다.

2) 기왕장해 보험금 감액에 관하여

설령 피고가 계약 체결 당시 원고에게 기왕장해에 해당하는 보험금을 공제하는 취지의 이 사건 보험계약 약관 제14조 제7항을 명시·설명하지 않았다고 가정하더라도, 그로 인한 효과는 위 제14조 제7항이 계약에 편입되지 않는 것뿐이다. 그런데 C은 이 사건 사고로 제4급의 장해를 입었으므로, 피고는 원고에게 10,000,000원(평일 발생 사고인 경우, 평일일반재해장해급여금) 또는 15,000,000원(휴일 발생 사고인 경우, 휴일일반재해장해급여금)에서 이미 지급한 5,000,000원을 공제한 나머지 보험금만을 지급할 의무가 있다.

4. 판단

가. 사고 발생일시 관련

1) 갑 제5, 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음 사정들이 인정된다.

가) C의 자녀들은 2015. 11. 28.부터 2015. 12. 4.경까지 E 메시지를 주고받았는데, 해당 메시지에 C이 2015. 11. 28. 오전에 화장실에서 넘어졌다는 내용이 기재되어 있다.

나) F병원 담당의사 G 역시 'C이 2015. 11. 30. 병원에 방문하여 2015. 11. 28. 화장실에서 넘어졌다고 이야기하였다'는 내용이 담긴 소견서를 작성한 사실이 있다.

2) 위 사정들을 종합하면, 이 사건 사고가 휴일(토요일)인 2015. 11. 28.에 발생하였다는 사실을 충분히 인정할 수 있다. 피고가 주장하는 사정, 즉 원고가 보험금 청구시, 금융감독원 분쟁조정신청 시, 이 사건 소 제기 시 각각 2015. 10. 28. 사고가 발생하였다고 주장한 사정만으로는 위 인정을 뒤집기 부족하다.

나. 사고와 상해의 인과관계 관련

1) H협회의 감정 결과 및 사실조회 회신에 의하면, H협회는 ① C에 대한 2015. 11. 30.자 엑스레이 촬영 및 2015. 12. 4.자 CT 촬영 결과에 의할 때 좌측 대퇴골 골절이 보이고, ② 대퇴골 골절은 일반적으로 교통사고, 추락 등 외부로부터의 충격에 의하여 발생하고 이 사건 C의 상해도 낙상에 의하여 발생한 것으로 보이며, ③ C의 상해 부위의 골다공증은 아주 심각한 정도는 아니고, 설령 골다공증이 대퇴골 골절에 기여하였다고 하더라도 외상의 관여도가 75%에 이른다는 취지로 감정·회신한 사실이 인정된다.

2) 이에 비추어 보면 C의 대퇴골 경부 골절은 이 사건 사고를 주된 원인으로 하여 발생하였다고 보아야 하고, 골다공증 등 기존의 질병 등이 위 상해의 주된 원인이고이 사건 사고는 경미한 외부요인에 불과하다고 볼 수는 없다.

다. 장해등급 및 기왕장해 보험금 감액 관련

1) 장해등급 관련

비록 C이 이 사건 사고의 직접적인 결과로는 제4급의 장해(왼쪽 다리 3대 관절 중 1개 관절의 영구 장해)만을 입었다고 할지라도, 기왕장해(좌·우측 다리 각 3대 관절 중 각 1개 관절의 영구 장해)에 위 장해가 더해짐으로써 결국 최종적으로는 제2급 제5호의 장해[왼쪽 다리 제3급(3대 관절 중 2개 관절의 영구 장해), 오른쪽 다리 제4급(3대 관절 중 1개 관절의 영구 장해)]를 가지게 된 것이므로, 피고는 일응 원고에게 제2급의 장해에 해당하는 보험금을 지급하여야 한다. 다만 C의 기왕장해에 관하여는 아래에서 보는 감액이 문제될 뿐이다.

2) 기왕장해 보험금 감액 관련

가) 관련 법리

이 사건 보험계약은 그 보장 내용에 비추어 볼 때 정액보험2)에 해당하는데, 이와 같이 정액보험으로서의 성격을 가지는 상해보험에서는 다음과 같은 이유로 이 사건 기왕장해 감액규정과 같은 내용의 규정이 명시·설명의무의 면제 대상에 해당하지 아니한다. 즉, 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생한다. 다만, 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우에는 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있다. 이와 같이 정액보험인 상해보험에서는 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고 예외적으로 감액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 이 사건 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없다. 또한, 위 감액규정이 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수도 없다. 따라서 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 위 감액규정을 명시·설명할 의무가 있다(대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924 판결 등 참조).

나) 구체적 판단

이 사건에 관하여 보면, 피고가 원고에게 약관 중 기왕장해 감액규정을 명시·설명하였다거나 원고가 계약 당시 그 내용을 충분히 잘 알고 있었다는 사실을 인정할 증거가 없다. 따라서 피고는 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제3항에 따라 이 사건 보험계약 약관 제14조 제7항을 계약의 내용을 주장할 수 없고, 따라서 C의 기왕장해를 이유로 보험금을 감액할 수 없다.

라. 소결론

1) 피고의 보험금 지급의무

그렇다면 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 제2급의 장해에 대한 휴일 일반재해장해연금으로 사고발생일로부터 10년 동안 월 2,250,000원(보험가입금액 10,000,000원 × 22.5%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 구체적인 액수

가) 변론종결일까지 이미 발생한 보험금

(1) 사고발생일이 속한 2015년 11월분부터 2018년 10월분까지

피고는 원고에게 36개월분 보험금 81,000,000원(월 2,250,000원 × 36개월)에서 원고가 이미 지급받았음을 자인하고 있는 5,000,000원을 공제한 76,000,000원 및 이에 대하여 변제기 후로서 원고가 구하는 바에 따라 2018. 10. 30.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일 다음 날인 2018. 10. 31.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 15%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

(2) 2018년 11월분부터 변론종결일 직전인 2019년 4월분까지(6개월분)

피고는 원고에게 6개월분 보험금 13,500,000원(월 2,250,000원 × 6개월) 및 이에 대하여 별지 표 기재 지연손해금 기산일(매월 29일)부터 다 갚는 날까지 상법에 정한 연 6%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나) 변론종결일 이후인 2019년 5월분부터의 보험금

피고는 원고에게 2019. 5. 28.부터 사고발생일로부터 10년 후인 2025. 10. 28.까지 매월 28일에 월 2,250,000원 및 이에 대하여 각 지급기일 다음 날부터 다 갚는 날까지 상법에 정한 연 6%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 이 부분 청구는 장래이행의 소에 해당하는데, 피고가 이행의무의 존부와 범위를 다투는 이상 미리 청구할 필요가 인정된다.

5. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 

판사 

최보원 

판사 

정재우 

판사 

김가영 

별지 생략

1) 피고는 위 일시에 사고가 발생한 것이 아니라고 주장하고 있는데, 이에 관하여는 뒤에서 자세히 살핀다.

2) 보험사고의 발생으로 지급되는 보험금의 액수가 보험계약 때 확정되어있는 보험으로, 손해보험(실손보험)과 대비되는 개념이다.