[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 의료사고 손해배상금 판례 935]울산지방법원 2017. 8. 30. 선고 2017가합21707 판결

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

1) 원고는 2013. 4. 29. 피고와 별지 제1목록 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 피고는 이 사건 보험계약을 체결하면서 '암진단비(100세만기)', '암진단비(소액암 제외, 100세만기)' 특약에 함께 가입하였는데, 그 중 이 사건에 적용되는 '암진단비(100세만기)' 특약의 구체적인 보장 내용은 아래 표와 같다¹⁾.

3) 이 사건 보험계약의 암진단비 특별약관은 위 2)항 기재 표에서 본 바와 같이, '제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암'과 그 밖의 '암²⁾'을 구별하여 그 보장내역을 달리하고 있는데, 원고는 피고가 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단확정된 경우에도 이후 피고가 일반암으로 진단확정된 경우 이 사건 보험계약의 특별약관에 따라 일반암에 대한 보험금을 지급하나, 피고가 다시 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단확정된 경우 암진단비를 지급하지 않는다(즉, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양의 경우 1회에 한하여 암진단비를 지급한다). 위 암진단비 특별약관에 따르면 '암'은 '악성신생물 분류표(암)'에서 정한 질병 중 전암상태를 제외한 질병을 의미하고, 제자리암이라 함은 제6차 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병을 의미한다.

4) '악성신생물 분류표(암)' 중 이 사건과 관련된 부분은 아래 표와 같다.

나. 피고에 대한 진단내역, 피고의 보험금 청구

피고는 2016. 12. 20.경 울산대학교병원에서 '방광의 악성신생물(한국질병분류번호 : C67)' 진단을 받았음을 이유로 원고에게 보험금의 지급을 청구하였다(별지 제2목록 기재 보험금 청구).

다. 피고에 대한 조직검사 결과 및 손해사정 결과

1) 피고는 2016. 12. 20.경 울산대학교병원에서 조직병리 검사를 받은 결과 'Papillar△r llrothelial carcinoma, lo;v grade(유두상 요로상피암, 저등급)'이라는 진단을 받았다.

2) 원고는 피고의 질병에 대한 진단을 위하여 의료 자문단에게 자문을 구한 결과 자문의들은 피고의 질병에 대하여 '비침범성 유두상 요로상피암, 저등급(D09 제자리암)'에 해당한다고 판단하였다.

3) 원고는 이미 피고가 2014. 12. 22. 진단 받은 요로상피내암 진단비³⁾로 피고에게 6,000,000원을 지급하였다.

라. 원고는 피고의 별지 제2목록 기재 보험금 청구와 관련하여 원고가 이미 피고에게 상피내암 진단비를 지급한 적이 있으므로, 암진단비는 최초 1회에 한하여 지급한다는 암진단비 특별약관 규정에 의하여, 피고의 별지 제2목록 기재 보험금 청구와 관련한 암진단비 항목의 보험금을 지급해줄 수 없다고 피고에게 통보하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 특별약관상 암진단비는 1회에 한하여 지급하도록 규정되어 있고, 원고가 이미 2014년경 피고에게 상피내암 진단비로 6,000,000원을 지급한 이상 피고에 대한 2016. 12. 20.경 이루어진 암진단으로 인한 암진단비 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 피고의 주장

피고는 2016. 12. 20. 방광암 진단서를 발급받았으므로, 원고는 피고에게 암진단비 보험금을 지급하여야 한다.

3. 판단

가. 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고가 2016. 12. 20.경 울산대학교병원에서 검사를 받은 결과 진단받은 암은 '비침범성 유두상 요로상피암, 저등급'으로 이 사건 보험계약 특별약관의 제자리신생물 분류표의 '기타 및 상세불명 부위의 제자리 암종'으로 제자리암 분류번호 'D09'에 해당하는 '제자리암'에 해당하는 것으로 판단된다.

1) 별지 제2목록 기재 암진단을 한 울산대학교병원에서 시행한 피고에 대한 조직병리 검사에서 피고의 암이 '저등급'의 유두상 요로상피암이라는 결과가 나왔다.

2) 의료자문 회신서(갑 제5호증)의 기재에 의하면, 피고가 2016. 12. 20.자 암진단받은 요로상피암의 경우 비침범성으로 봄이 상당하고, 비침범성 요로상피암이 일반암에 해당하는 침윤성 암종에 해당된다고 볼 의학적 근거는 없는 것으로 보이며, 피고가 2016. 12. 20.경 진단받은 암은 제자리신생물 분류표의 '기타 및 상세불명 부위의 제자리 암종'으로 제자리암 분류번호 'D09'에 해당하는 것으로 판단된다.

3) 피고는 피고가 2016. 12. 20.경 진단받은 암이 이 사건 특별약관상 '제자리암'과 별개로 보는 '일반암'에 해당한다고 볼 아무런 증거도 제출하지 못하고 있다.

나. 이상에서 살펴본 바와 같이, 이 사건 특별약관은 '제자리암' 진단으로 인한 보험금을 1회에 한하여 지급한다고 규정하고 있고, 피고가 2016. 12. 20.경 진단받은 암은 '일반암'이 아닌 '제자리암'에 해당하는 저등급의 비침범성 유두상 요로상피암에 해당하는 것으로 보이며, 원고가 2014. 12.경 이루어진 피고의 상피내암 진단과 관련하여 피고에게 암진단비 보험금을 이미 1차례 지급한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 원고는 이미 '제자리암'인 상피내암으로 암진단비를 지급받은 피고에게 피고의 별지 제2목록 기재 암진단을 원인으로 한 보험금을 지급할 의무는 없다 할 것이다.

4. 결 론

그렇다면 원고는 피고에게, 피고가 이 사건 보험계약에 기하여 별지 제2목록의 사고로 청구한 암진단비 보험금을 지급할 의무가 없고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 그 확인을 구할 이익이 있다 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.