[사인미상 폐색전증 양수색전증 출산중 산모사망 상해재해사망]산모 호흡곤란 구토 등으로 폐색전증 의증하에 응급제왕절개술후 사망원인 미상 양수색전증추정에 의한 산모 사망 사례

[사인미상 폐색전증 양수색전증 출산중 산모사망 상해재해사망]산모 호흡곤란 구토 등으로 폐색전증 의증하에 응급제왕절개술후 사망원인 미상 양수색전증추정에 의한 산모 사망 사례

분만 의료기관 진료경위

산모(망 박〇〇) 만 34세의 경산모임. 2016. 2. 6. 8-10주 정도의 무월경을 주호소로 피청구인 병원에 내원하여 임신 11주 2일 상태로 확인됨.

피청구인 병원과 △△△병원(피청구인 외 병원)을 내원하면서 산전 검사를 받기 시작함.

2016. 8. 22. 임신 38주 4일에 유도 분만을 위해 피청구인 병원에 입원 조치되어 07:15 옥시토신을 투여 받았으나 09:30경부터 2-3분 간격으로 통증 유발되어 옥시토신 투여 중단 조치를 받음. 피청구인 병원은 태아 및 자궁 경부 진행 상태에 대해 경과 관찰을 하던 중 15:00경 가슴 답답함과 호흡곤란증 호소와 함께 환자의 혈압 80/60 mmHg, 심박동수 84회/분, 체온 36.2℃ 측정되고, 태아심박동수는 80-100회/분으로 측정되는 등 태아곤란증후군 소견이 확인되자 좌측 측와위 자세를 적용한 후 산소 5 L/min을 투여함. 15:05경 호흡 곤란 및 구토증과 함께 태아심박동수 80-90회/분으로 측정되어 폐색전증 의증하에 제왕절개술이 결정되어 15:15경 수술방으로 이동 조치됨. 수술방에서 미다졸람 및 펜토 투여 후 산소포화도, 맥박 및 혈압이 감소하여 기도 삽관 조치와 함께 약물(에피네프린, 솔루코테프)을 투여하였으며, 응급제왕절개술을 시행하여 15:19 3.86 kg의 여아를 분만함.

16:02경 환자는 119 구급차를 이용하여 인근 상급종합병원으로 전원 조치되었으며, 구급차 내에서 심박동수 저하로 심폐소생술(에피네프린 2차례 투여)을 받은 후 16:11경 도착함. 도착 당시 환자의 의식은 반혼수 상태로 혈압 173/110 mmHg, 심박동수 159회/분, 호흡수 21회/분, 체온 36.4℃로 측정되고 호흡은 거친음(coarse)이 확인되면서 기도, 구강 및 비강 흡입시 묽은 양의 혈액색으로 배출됨. 이에 인공호흡기를 적용받았고, 혈압 저하되면서 활력징후 불안정하여 승압제 및 수액 치료와 함께 양측 흉관 삽입 조치를 시행 받았으나, 20:06 사망함.

부검 시행 결과 사인은 ‘양수색전증의 가능성’으로 고려됨.

※ 부검감정서(설명) 1. 수사 기록과 의무 기록에 따르면 변사자는 07:15경 유도분만 시행 하던 중 15시경 호흡곤란, 혈압 하강 등이 나타나 응급제왕절개술 후 타병원으로 전원 되었고, 계속하여 심폐소생술 등의 치료를 받았으나 회복되지 못하여 사망하였다고 하는 것으로 2. 폐실질 내 혈관에서 양수 물질, 섬유소혈전 등이 관찰되는 바, 이는 양수 색전증을 고려할 수 있는 소견인 점, 3. 나머지 장기에서 사인으로 고려할 만한 질병을 보지 못한 점., 4. 심폐소생술에 의한 것으로 추정되는 손상 이외에 신체 전반에서 심각한 손상을 보지 못하는 점, 5. 혈액과 위 내용물에서 치료 농도 벙위 이내의 약물 이외에 특기할 약독물 성분이 검출되지 않은 점, 등을 종합할 때 변사자는 분만 과정중 발생한 양수색전증으로 인하여 사망하였을 가능성을 고려할 수 있음.

산모의 사인

부검소견서 국립과학수사연구원 양수색전증 가능성이 고려됨

청구인

산모가 처음 호흡곤란 등의 이상을 호소할 때 산소공급을 위한 처치(인튜베이션 등)를 바로 시행하지 않음

피청구인

유도분만이 순조롭게 진행되던 중 산모에게 호흡곤란 및 구토증상이 발생되어, 즉시 상태를 확인하고 전형적인 양수색전증이 의심되어 지체하지 않고 바로 제왕절개술을 시행함

의학적 판단

① 응급상황 발생 후 처치의 적절성

- 2016. 8. 22. 07:05경 임신 38주 4일 유도 분만을 위해 피청구인 병원에 입원하고, 태아 및 자궁 경부 진행 상태에 대해 경과 관찰을 하던 중 15:00경 가슴 답답함과 호흡곤란증 호소와 함께 활력징후 80/60 mmHg-84회/분-섭씨 36.2도 측정되고, 태아심박동수 80-100회/분으로 서맥이 관찰되는 등 태아곤란증 소견이 확인되어 15:19경 응급제왕절개술을 시행하여 3.86 kg의 여아를 분만함. 수술방 도착시 환자의 산소포화도는 60% 수준으로 측정되고 혈압이 급격히 떨어지는 상황이었으나, 전신마취하면서 기도 삽관 등이 이루어짐. 따라서 이와 같은 환자 처치에 부적절성이나 지연이 있다고 볼 수 없음.

- 이 건의 경우와 같이 양수색전증이 분만 전에 발생하는 경우에는 임신 말기 커진 자궁에 의해 대정맥이 눌려 심장으로의 정맥환류를 막아 저혈압이 악화될 수 있기 때문에 산모와 태아 모두의 예후 향상을 위해 일반적으로 응급제왕절개술을 고려해야하는데, 15:00경 이전까지는 태아 상태 등이 무리 없이 유지되었고 분만과정이 진행되는 상황에서 환자에게 갑자기 호흡곤란 등이 발생하였으며 의무기록으로 볼 때 환자가 호흡곤란을 호소한 15:00경부터 분만을 시행한 15:19경까지 19분이 소요되었으므로 피청구인의 처치는 매우 신속하였고, 당시 상황에서 이상 증상 발현부터 응급제왕절개술의 시기 및 과정에 부적절함이나 지연이 있었다고 볼 수 없음.

- 이후 구급차 내에서 심폐소생술 등 적극적인 처치를 하였고 심장마사지를 유지하며, 16:02경 상급병원으로 전원 조치한바 전원 역시 적절하고 신속하였다고 할 수 있음.

인과관계

- 양수색전증의 발생 기전은 정확하게 밝혀지지 않았으나, 예전에는 많은 양의 양수가 정맥순환을 타고 가서 우심과 폐혈관에 이르러 폐고혈압, 저산소증, 결국 사망에 이른다고 생각함. 그러나 최근에는 양수색전증이 과민증형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과로 이루어진다고 고려되고 있음.

- 수색전증의 가장 흔한 증상은 저혈압, 폐부종 및 호흡곤란 증후군이며, 산모가 양수에 노출되었을 때 첫 번째 과정은 호흡가사와 청색증, 두 번째 폐부종과 쇼크, 세 번째 신경학적 경련, 착란 및 혼수 등의 증상이 발현됨. 이와 같은 양수색전증은 분만중이나 산후 수 시간 내 모성사망의 가장 높은 원인으로 11~43%까지 모성사망이 발생한다고 보고되었고, 국내에서는 64.7%의 모성사망률을 보고하고 있으며, 현대 의학으로는 발생 가능성의 예측이나 사전 예방이 불가능한 질환으로 알려져 있음

- 이 건의 경우 의무기록을 종합하여 볼 때 특이소견이 없는 환자에게 갑자기 발생한 양수색전증에 의하여 환자가 사망한 것으로 생각되며, 피청구인의 분만과정 및 처치는 당시 상황에서 할 수 있는 최선의 처치였다고 사료됨

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부

산모가 임신 38주로 분만 과정에서, 38760g 여야 분만 후 양수색전증으로 사망한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무에도 불구하고 불가항력적으로 발생된 산모 사망 건으로 보상대상 요건에 부합됨

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

유도분만이 진행 중 산모가 가슴 답답함과 호흡곤란 등을 호소하며 혈압이 떨어지는 증상이 나타나 의료진은 통상적으로 할 수 있는 자세변경과 산소투여 등 응급조치를 시행하였으나, 산모의 호흡곤란 및 구토 증세와 함께 태아가사 등의 소견도 나타나 응급제왕절개술로 분만함

의료진이 태아가 크다고 생각되어 유도분만을 시행한 점 등 분만과정 및 응급상황에 있어 최선을 다하였다고 판단되며, 전원과정에 있어서도 지체하거나 부족한 조치는 없었던 것으로 판단됨

산모의 진료기록에 따르면 양수색전증에 의한 사망을 추정해 볼 수 있으며, 부검소견 또한 산모의 사인은 양수색전증으로 확인됨

심의결과

이 건의 분만과정에서 양수색전증으로 사망한 산모 건으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원 지급 결정함

출처 : 한국의료분쟁조정중재원