[사망보험금 상조보험 고지의무위반]유방암 진단 및 놀바덱스 투약후 3년경과후에 상조보험계약을 체결한후 급성심장마비 심근경색으로 사망하고 보험금을청구한사건에서 유방암치료사실 알리지 않은 것이 사기에 의한 계약에 해당하는지 여부 * 항암치료제의 하나인 유방암 항악성 종양제

[사망보험금 상조보험 고지의무위반]유방암 진단 및 놀바덱스 투약후 3년경과후에 상조보험계약을 체결한후 급성심장마비 심근경색으로 사망하고  보험금을청구한사건에서 유방암치료사실 알리지 않은 것이 사기에 의한 계약에 해당하는지 여부 * 항암치료제의 하나인 유방암 항악성 종양제

[인용] 약관 제18조 사기에 의한 계약은 보험계약자 또는 피보험자가 ‘암진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입’하는 경우와 ‘대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조’의 경우를 병렬적으로 열거하고 있으므로,‘사기에 의한 계약’에 해당하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자의 행위가 적극적인 은폐행위나 증거의 조작 등에 이르러야 하는 것으로 보이는데 장례비용을 보장하는 상조보험인 이 건 보험가입 당시 신청인에게 사기의 의사가 있었다고 단정하기 어렵다고 본 사례 (금융감독원 분쟁조정사례 2016. 9. 6. 조정번호 제2016-23호)

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

가. 사실관계

신청인은 2014. 11. 19. 어머니 망 C를 피보험자로 하는 (무)〇〇상조보험 계약을 체결하였음. 본건 관련 보장내역은 질병사망장례서비스 지원금 및 질병사마장례비용 각 1천만원의 합계 2천만원임.

망인은 2005. 12 9. 좌측 유방절제술을 시행하고 2006. 1. 10.경부터는 유방 중앙부의 악성신생물 치료를 받았으며 2009. 11. 28.～2011. 1. 24. 기간 중에는 놀바덱스 투약을 받았음. 마지막 투약일인 2011. 1. 24. 이후 3년이 도과한 2014. 11. 19. 이 사건 보험계약이 체결되었음. 망인이 2015. 12. 31. 급성심근경색으로 사망하자 신청인이 피신청인에게 보험금을 청구하였으나 피신청인은 보험금 지급을 거절하고 사기로 인한 계약이라며 계약 취소를 통지하였음. 이에 신청인은 분쟁조정을 신청함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

당해 보험 가입 8년 10개월여 전의 유방암 진단 및 수술 사실은 계약 전 알릴의무대상에 해당하지 않으며, 놀바덱스 투약사실과 피보험자의 사망원인인 급성 심근경색과는 인과관계가 없음에도 피신청인이 사기에 의한 계약을 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

피보험자는 보험계약 청약일 이전에 유방암 수술을 받은 사실과 항암치료제의 하나인 놀바덱스를 투약받은 사실이 있음에도 보험가입 당시 이를 숨기고 알리지 않은 것은 당해 보험약관에서 정하고 있는 사기에 의한 계약에 해당하므로 보험금을 지급할 책임이 없음.

다. 위원회의 판단

(1) 관련 규정

□ 무배당 ◯◯ 상조보험 보통보험약관

제17조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제15조 (계약전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제16조(상해보험계약 후 알릴의무) 제 1항에서 정한 계약 후 알릴의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

②～⑤ (생 략)

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항과 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦～⑧ (생략)

제18조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내 (사기사실을 안 날로부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

(2) 쟁점에 대한 검토

피신청인은 신청인이 보험가입 당시 피보험자가 유방암으로 진단받고 수술받은 사실과 항암치료제인 놀바덱스를 투약받은 사실을 알리지 않은 것은 ‘사기에 의한 계약’에 해당하므로 보험금 지급책임이 없다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움.

신청인이 이 건 보험가입 당시 보험청약서의 계약전 알릴의무 사항 중 “최근 5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4) 수술 5) 투약”의 질문에 “아니오”라고 기재하여 놀바덱스 투약사실을 알리지 않은 점은 인정되나,

피보험자의 유방암 진단과 수술은 당해 보험 가입 8년 10개월여 전에 시행된 것이므로 계약 전 알릴의무사항에는 해당되지 않고, 피보험자가 2005.12.9. 유방절제술을 시행받은 후 2009.11.28~2011.1.24까지 병원에 내원하여 놀바덱스를 투약받은 사실은 있으나, 2011.1.24.부터 이 건 보험 가입일인 2014.11.19.까지 3년 10개여월 기간 중에는 피보험자가 유방암과 관련하여 추가적인 진단이나 투약을 받았다는 기록을 찾아볼 수 없는 점.

피보험자의 주치의였던 E병원 담당의사는 놀바덱스정을 투여한 것은 암이 완치되어 예방목적으로 투여했으며, 국소재발이나 전이의 증거가 없고 이에 대한 치료도 없었다는 소견을 피력하고 있는 점.

당해 보험약관 제17조에서는 계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않는 경우에는 약정한 보험금을 지급한다고 규정하고 있는데, 이 건 피보험자의 놀바덱스 투약사실을 보험가입 당시 알리지 않은 것이 계약 전 알릴의무에 위반된다 하더라도 놀바덱스 투약사실과 사망원인인 급성 심근경색간에는 인과관계가 없다는 신청인의 주장에 대하여 피신청인이 이의를 제기하지 않는 점.

또한, 당해 보험약관 제18조에서는 보험계약자 또는 피보험자가 ‘암진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입’하는 경우와 ‘대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조’의 경우를 병렬적으로 열거하고 있으므로, ‘사기에 의한 계약’에 해당하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자의 행위가 적극적인 은폐행위나 증거의 조작 등에 이르러야 하는 것으로 보이는 데

이 건 피보험자의 유방암 수술 이후 치료기록, E병원 담당의사의 소견 등에 따를 경우 장례비용을 보장하는 상조보험인 이 건 보험가입 당시 신청인에게 사기의 의사가 있었다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 피신청인이 증명하였다고 보기도 어려운 점.

라. 결 론

그렇다면, 피신청인은 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함.