신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병에 시행한 관혈적 추간판제거술 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병에 시행한 관혈적 추간판제거술 건강보험 인정여부

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작성일: 2017.04.05

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내용

신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병에 시행한 관혈적 추간판제거술 건강보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/44세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 기타 명시된 간질환
- 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적추간판제거술〔척추후궁절제술포함〕-요추(N1493) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
바2가(1)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준]](L1211) 1*1*1
바2나(1)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당](L12210) 1*4*1

○ B사례(남/36세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위, 기타 명시된 추간판변성
- 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적추간판제거술〔척추후궁절제술포함〕-요추(N1493) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
바2가(1)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준]](L1211) 1*1*1
바2나(1)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당](L12210) 1*5*1

■ 진료내역
○ A사례(남/44세)
-'15.6.2
C.C: 좌측엉치, 허벅지뒤로 쑤시고
좌측 발 저린감 있으며, 통증이 심해 절뚝거리며 걸으며 서 있거나 걷지 못함
P.I: 몇주전 수상 후(무거운 물건들다 허리다침) 상기증상 발생하여 ○○병원에 119타고
응급실에 내원하여 L-MRI 촬영 후 수술이 빨리 필요하다 설명 들었으나 약물치료 시행함.
N.Ex: 좌측 발목, 엄지발가락 위로 드는 힘이 많이 약해져 있는상태
GT : DF 5/1 PF 5/1
Ankle : DF 5/3 PF 5/3
Knee Extension : 5/3 (좌측무릎신전 motor 약해보임)
DTR KJ : ++/+(좌측무릎 건반사 감소보임)
FNST - : => 자세가 안되어 검사 안됨

-'15.6.3.
진단명: 하부 요통, 요추부위
수술명: 요추 디스크절제술(Open Lumbar Disectomy) L4/5 Lt,
경피적경막외강신경성형술(Lumbar Percutaneous Epidural Neuroplasty) L3/4 5/S1 both(15.6.3.)

○ B사례(남/36세)
-'15.7.16
C.C: 요통(왼쪽) 왼쪽다리의 방사통, 왼쪽 3-5발가락의 저림, 걷기 힘듬
왼쪽발 힘이 반대쪽보다 다소 쳐짐
P.I: 평소 요통 있던분으로 obs 하며 지내다 최근 2~3일전 증상 심해져 금일 입원
진단명: HLD L5-S1 Lt
수술명: HLD L5-S1 Lt(15.7.16.)

■ 심의결과
○ A사례(남/44세) : 자49가 관혈적 추간판제거술 및 마취료, 재료대 모두 인정함.
○ B사례(남/36세) : 자49가 관혈적 추간판제거술 및 마취료, 재료대 모두 불인정함.

■ 심의내용
○ A사례(남/44세) : 동 건(남/44세)은 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애 상병으로 요추 디스크절제술(Open Lumbar Disectomy) 왼쪽 제4-제5요추 경피적경막외강신경성형술(Lumbar Percutaneous Epidural Neuroplasty) 양측 제3-제4요추, 제5요추-제1천추 시행하고 관혈적 추간판제거술 청구한 사례로 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 적절한 보존적치료가 시행되었다고 볼 수 없으나, 조기수술 시행할 만한 신경학적 이상(GT : DF 5/1, PF 5/1 과 Ankle : DF 5/3, PF 5/3)이 관찰되고 영상자료에서 신경근압박 소견이 명확히 보이므로 수술료, 마취료, 재료대 모두 인정함.

○ B사례(남/36세) : 동 건(남/36세)은 기타 명시된 추간판전위, 기타 명시된 추간판변성 상병으로 요추간판탈출증(Herniation of Lumbar Disc) 왼쪽 제5요추-제1천추 시행하고 관혈적 추간판제거술 청구한 사례로 제출된 진료정보, 진료기록 및 영상자료 참조, 적절한 보존적치료가 시행되지 않았으며 요추 자기공명영상진단(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 검사상 제5요추-제1천추간 거대 추간판탈출 소견은 인지되나 신경학적 이상 증상에 관한 기록은 확인되지 아니하고 소견서에서 언급된 마미증후군 증상에 대한 기록이 불충분 하여 수술료, 마취료 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험행위 급여,비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 9장
○ 대한정형외과학회. 대한정형외과학. 7판. 최신의학사. 2013.
○ 김영수. 대한척추신경외과학회 척추학. 2판. 군자출판사. 2013.
○ 석세일. 척추외과학. 3판. 최신의학사. 2011.

[2016.3.18. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.