복부의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물 진단환자의 연부조직종양적출술 보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 복부의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물 진단환자의 연부조직종양적출술 보험 인정여부

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관리자

작성일: 2017.04.06

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내용

복부의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물 진단환자의 연부조직종양적출술 보험 인정여부

■ 청구내역(여/40세)
- 청구 상병명: 복부의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물
- 주요 청구내역
611 휴메딕스린코마이신염산염주사600mg/B 1*1*1
121 명문염산부피바카인헤비주사0.5%(수출명:ALCAINE(Bupivacaine·HClHeavyInj0.5%)/B 1*1*1
바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경(LA248) 1*1*1
자23가(1) 연부조직종양적출술(지방종,혈관종,섬유종,거대세포종,화골성근염등)-피하양성종양 [외과 전문의](N0233100) 1*1*1

■ 진료내역
조직검사결과 : Epidermal cyst

■ 심의결과
- 동 건(여/40세)은 표피낭종 주위의 염증으로 일부 유착된 연부조직을 제거하여 자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양으로 산정하였다고 하나, 표피 낭종은 해부학적으로 피부 표피에 생긴 종양이므로 연부조직종양이라고 볼 수 없어 자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양은 자14가 피부양성종양적출술-간단한 것(표재성인 것)으로 인정하기로 함. 또한, 마취목적의 신경차단술은 표피낭종의 크기를 고려할 때 리도카인을 이용한 침윤마취만으로도 충분할 것으로 판단되므로 바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 100%는 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)」요양급여의 일반원칙에 의하면“요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법을 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.”라고 규정하고 있음.

○ 또한, 행정해석 지방종제거술 관련 질의에 대한 회신(급여65720-135호)「지방종제거술의 진료수가 산정방법」에 따르면“지방종은 주로 피하조직에서 발생하며 발생크기와 부위 등에 따라 시술 난이도가 매우 다양한 점을 감안할 때, 지방종 제거에 대한 수가 산정기준을 일률적으로 정하여 운영하기는 무리가 있으므로 현행대로 지방종의 발생부위(피부로부터의 깊이; depth)나 크기, 시술난이도, 조직검사결과 등을 참조하여 사례별로‘피부양성종양적출술(자-14)’또는 ‘연부조직종양적출술(자-23)’을 산정하는 것이 타당”하다고 명시함.

○ 동 기관은 지방종 또는 표피낭종 제거술 후 자23 연부조직종양적출술을 다빈도 산정하고, 마취목적으로 신경차단술을 일률적으로 실시하는 경향임.

○ 동 건(여/40세)은 복부의 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물 상병으로 외래로 내원하여 오른쪽 허리의 표피낭종 제거 후 바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 100%, 자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양 100%를 청구한 건으로,
표피낭종 주위의 염증으로 일부 유착된 연부조직을 제거하여 자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양으로 산정하였다고 하나, 표피 낭종은 해부학적으로 피부 표피에 생긴 종양이므로 연부조직종양이라고 볼 수 없어 자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양은 자14가 피부양성종양적출술-간단한 것(표재성인 것)으로 인정하기로 함. 또한, 마취목적의 신경차단술은 표피낭종의 크기를 고려할 때 리도카인을 이용한 침윤마취만으로도 충분할 것으로 판단되므로 바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 100%는 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 지방종제거술의 진료수가 산정방법(급여 65720-135호, 2003.2.4.)
○ 대한피부과학회 교과서 편찬위원회, 피부과학. 제5판, 여문각, 2008.

[2016.6.13. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]