저작이나 발음개선목적이나 외모개선목적의 악안면 교정수술 요양급여대상 인정여부

저작이나 발음개선목적이나 외모개선목적의 악안면 교정수술 요양급여대상 인정여부

■ 심의배경
○ 악안면교정수술이 비급여로 처리되어 제기된 민원건으로 요양기관은 현행 고시 제 2007-37호(2007.5.1.)의 보험급여인정기준에 해당되지 않는다 하여 비급여처리 하였으나, 민원인(여/26세)은 현행 고시‘라’항에 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm이상에 해당된다고 주장하여 구치부는 정상교합이면서 상악 치열의 혼잡에 의한 돌출이 심하여 수술을 실시한 경우에 보험급여가 가능한지에 대하여 논의함.

■ 진료내역(여/26세)
○ 진료기록부
- C.C : 돌출
- P.I : 앞니 튀어나옴.
- 수술명 : Lefort I osteotomy, Mn. horizontal osteotomy, genioplasty
○ 의사소견서
- 진단명 : 제1급 부정교합(상치돌출)
- 수술명 : 상하악골 이단술(2015.6.2.)
- 상기 진단명으로 인한 입돌출, 잇몸 웃음, 긴턱의 심미적 개선을 위하여 상기일 전신마취하에 상하악골에 대한 구강외과적인 관혈적 수술을 시행하였음. 골격성 부정교합이 아니고 상악 치열의 혼잡에 의한 치아 돌출로 치열 교정만으로도 교합개선이 가능한 경우였음. 수술로 교합의 변화는 거의 주지 않았음.

■ 심의결과
- 기능개선 여부를 확인할 수 있는 제1대구치의 위치변화가 크지 않고 구치부는 정상교합이며 상악 전치부전돌에 의한 윗니돌출, 잇몸웃음 및 긴턱의 교정 등 외모개선목적으로 판단되어 악안면 교정수술은 비급여가 타당함.

■ 심의내용
- 보건복지부 고시 제2007-37호('07.5.1.시행)에 의하면, 외모개석 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선목적으로 시행한 경우 보험급여 하되, 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm이상인 경우 보험급여의 적응증은 별도로 명시하고 있음.

- 동 건(여/26세)은 상치 돌출이 심하여 악안면교정수술을 실시한 건으로 해당 기관에서 보험기준에 해당되지 않는다는 사유로 비급여 처리하여 민원이 제기된바 골격성 부정교합이 아니고 상악 치열의 혼잡에 의한 돌출이 심하여 수술을 실시한 경우 보험급여가 가능한지에 대하여 논의함.

- 전반적인 진료내역 및 관련자료를 검토한 결과, 전치부의 교합차가 10mm에 해당하긴 하나 수술 전후를 비교해보면, 기능개선 여부를 확인할 수 있는 제1대구치의 위치변화가 크지 않고 구치부는 정상교합이며 상악 전치부 전돌에 의한 윗니돌출, 잇몸웃음 및 긴턱의 교정 등 외모개선목적으로 판단되어 악안면 교정수술은 비급여가 타당함.

■ 참고
○ 악안면 교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.4.27.)
○ 구강악안면외과학회. 구강악안면외과학, 의치학사. 2005.

[2016.5.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

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