기타 명시된 추간판전위환자의 부신피질호르몬제를 사용하며 일주일 간격으로 실시한 후지내측지 및 추간관절차단술의 보험 인정여부

기타 명시된 추간판전위환자의 부신피질호르몬제를 사용하며 일주일 간격으로 실시한 후지내측지 및 추간관절차단술의 보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/69세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위
- 주요 청구내역
<2016.3.16.>
245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사/B 1*1*1
바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지(LA358) 1*1.5*1

※ 이전 신경차단술 실시내역
<2016.3.9.>
245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사/B 1*1*1
바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지(LA358) 1*2.5*1

○ B사례(여/55세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위
- 주요 청구내역
<2016.3.4. / 2016.3.11.>
245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사/B 1*1*1
바25차 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단(LA359) 1*1*1

■ 심의결과
○ A사례(남/69세)
기타 명시된 추간판전위 등의 상병으로 245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사 5mg을 사용하여, 바25자 척수신경총, 신경근및신경절차단술-후지내측지 150%를 7일 간격으로 시행한 환자임.
진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 부신피질호르몬제를 사용하며 7일 간격으로 신경차단술을 실시하였을 뿐 아니라, 경막외 신경차단술-천추(LA322)과 하위 신경에 바25자 척수신경총, 신경근및신경절차단술-후지내측지(LA358)을 동시에 실시한 것으로 확인되는 바 상위 신경에 시행된 epidural block만으로도 그 효과가 있다고 판단됨에 따라 하위 신경에 시행된 바25자 척수신경총, 신경근및신경절차단술-후지내측지(LA358)은 인정하지 아니함.

○ B사례(여/55세)
기타 명시된 추간판전위 등의 상병으로 245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사 5mg을 사용하여, 바25자 척수신경총, 신경근및신경절차단술-추간관절차단 100%를 7일 간격으로 시행한 환자로, 부신피질호르몬제의 부작용 및 후유증 등을 고려하여 부신피질호르몬제를 사용하며 7일 간격으로 실시한 바25자 척수신경총, 신경근및신경절차단술-추간관절차단(LA359)은 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 요양급여의 일반원칙에서 요양급여는 가입자 등이 연령?성별?직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있음.
○ 바25 척수신경총, 신경근및신경절차단술- 후지내측지 및 추간관절차단술에 부신피질호르몬제를 단기간 반복해서 사용하는 것은 부작용과 후유증을 유발할 수 있으므로 최소 2주 이상의 간격을 두고 신경차단술을 시행하는 것이 타당하다고 판단됨.
○ 이에, 부신피질호르몬제를 사용하며 7일 간격으로 시행한 바25 척수신경총, 신경근및신경절차단술- 후지내측지 및 추간관절차단술은 불인정하기로 결정함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 대한통증학회. 통증의학. 셋째판. 군자출판사. 2007.
○ 대한정위기능신경외과학회. 통증의 중재적 및 수술적 치료. 영창의학서적. 2005.

[2016.4.21. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

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[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례