객혈을 동반한 화농성 객담과 기침을 주소로 내원한 환자에게 다빈도로 실시한 흉부CT 및 검사 등 보험 인정여부 : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 객혈을 동반한 화농성 객담과 기침을 주소로 내원한 환자에게 다빈도로 실시한 흉부CT 및 검사 등 보험 인정여부

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작성일: 2017.04.06

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내용

객혈을 동반한 화농성 객담과 기침을 주소로 내원한 환자에게 다빈도로 실시한 흉부CT 및 검사 등 보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/43세)
- 청구 상병명: 객혈, 상세불명의 기관지폐렴
- 주요 청구내역
가1가(1) 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
나759가 기관지경검사(기본) (E7590) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 (B4054) 1*1.1*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*2.2*1
나593가 체액세포병리일반검사 (C5930) 1*1.1*1
나595-1가 중합효소연쇄반응교잡반응법[결핵균] [진단검사의학과전문의 등 판독] (C6021006) 1*1.1*1
다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1*1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의경우(HA434) 1*1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1

○ B사례(여/53세)
- 청구 상병명: 객혈, 상세불명의 기관지폐렴, 상세불명의 폐렴
- 주요 청구내역
<2016.3.30.>
가1가(1) 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
나759가 기관지경검사(기본) (E7590) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 (B4054)1*2.2*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*2.2*1
나593가 체액세포병리일반검사 (C5930) 1*1.1*1
나595-1가 중합효소연쇄반응교잡반응법[결핵균] [진단검사의학과전문의 등 판독] (C6021006) 1*1.1*1
다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1*1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의경우 (HA434) 1*1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1
<2016.3.31.>
가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA254) 1*1*1
다245라(2) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하는경우 (HA464) 1*1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1

○ C사례(남/64세)
- 청구 상병명: 객혈, 상세불명의 기관지폐렴
- 주요 청구내역
가1가(1) 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
나759가 기관지경검사(기본) (E7590) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 (B4054) 1*1.1*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*2.2*1
나593가 체액세포병리일반검사 (C5930) 1*1.1*1
나595-1가 중합효소연쇄반응교잡반응법[결핵균] [진단검사의학과전문의 등 판독] (C6021006) 1*1.1*1
다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1*1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의경우(HA434) 1*1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1

○ D사례(남/38세)
- 청구 상병명: 객혈, 상세불명의 기관지폐렴
- 주요 청구내역
가(1) 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
나759가 기관지경검사(기본) (E7590) 1*1*1
나601나 호흡기능검사-기류용적폐곡선[기본폐기능검사포함] (F6002) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지이용(B4054) 1*2.2*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*2.2*1
나593가 체액세포병리일반검사 (C5930) 1*1.1*1
다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1*1
다245라(1)(나)일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의경우 (HA434) 1*1*1

○ E사례(여/66세)
- 청구 상병명: 객혈, 상세불명의 기관지폐렴, 점액화농성 만성 기관지염
- 주요 청구내역
<2016.3.29.>
가1가(1) 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA154) 1*1*1
다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1*1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의경우(HA434) 1*1*1
<2016.3.31.>
가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA254) 1*1*1
나759가 기관지경검사(기본) (E7590) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 (B4054) 1*2.2*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*2.2*1
나593가 체액세포병리일반검사 (C5930) 1*1.1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1

○ F사례(여/73세)
- 청구 상병명: 객혈, 상세불명의 폐렴, 기관지확장증
- 주요 청구내역
<2016.3.29.>
가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA254) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 (B4054)1*1.1*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*1.1*1
다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1*1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의경우 (HA434) 1*1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1
<2016.3.30.>
가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 (AA254) 1*1*1
나759가 기관지경검사(기본) (E7590) 1*1*1
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용 (B4054) 1*2.2*1 20160330
너304 항산성형광염색 집균도말검사 (BX304) 1*2.2*1
나593가 체액세포병리일반검사 (C5930) 1*1.1*1
나595-1가 중합효소연쇄반응교잡반응법[결핵균] [진단검사의학과전문의 등 판독](C6021006) 1*1.1*1
629 제이더블유레보플록사신주/B 1*1*1

■ 심의결과
- 관계 법령 등에 의거 검사는 환자의 증상 및 질병 경과에 따라 단계적이고 선별적으로 이루어져야 함으로 객혈을 동반한 화농성 객담과 기침을 주소로 내원한 환자에게 원인감별을 위한 타검사 없이 일률적으로 시행한 기관지경검사 및 미생물검사 등은 인정하지 아니함.
- 또한 일부 흉부CT는 흉부x-ray와 동시 실시함은 물론이고, 동 건들 모두 객혈의 원인진단 감별로 저선량 흉부CT 촬영 후 ‘다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의 경우’로 청구하였으나, 저선량 흉부CT는 폐암 등의 선별검사로써 건강검진에서 주로 실시하는 것으로 폐질환의 감별진단검사로는 타당하지 않으므로 모두 인정하지 아니함.
- 아울러 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)은 폐렴 환자의 입원 등 지속적인 투여가 필요한 경우 사용하는 약제로써, 경구약제 투여가 가능한 외래 환자에게 1~2회의 단기투여는 적절하지 않으므로 동 약제는 모두 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」에 의하면, “요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행해져야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다”라고 규정하고 있음.
○ 동 기관은 객혈을 동반한 화농성 객담과 기침을 주소로 내원한 환자에게 “객혈 및 상세불명의 기관지폐렴” 등의 상병으로 청구하면서 ①나759가 기관지경검사(기본), ②나405가 미생물배양및동정검사, ③나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지 이용, ④너304 항산성형광염색 집균도말검사, ⑤나593가 체액세포병리일반검사, ⑥나595-1가중합효소연쇄반응교잡반응법[결핵균], ⑦다121가 흉부[직접]1매, ⑧다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의 경우, ⑨비경구 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)을 동시에 실시하거나 투여하는 경향임.
○ 동 기관의 진료기록부 및 영상자료 등 참조 시 상기 상병을 뒷받침할 만한 내역이 충분하지 아니하므로 사전 진단검사의 실효성과 검사과정의 의학적 타당성 등에 대하여 논의한 결과 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 관계 법령 등에 의거 검사는 환자의 증상 및 질병 경과에 따라 단계적이고 선별적으로 이루어져야 함으로 객혈을 동반한 화농성 객담과 기침을 주소로 내원한 환자에게 동일날 흉부x-ray와 동시 실시한 흉부CT, 기관지경검사 및 bronchial washing 후 실시한 미생물검사 등(②~⑥검사)은 인정하지 아니함.

levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)은 폐렴 환자의 입원 등 지속적인 투여가 필요한 경우 사용하는 약제로써, 동 건의 경구약제 투여가 가능한 외래 환자에게 1~2회의 단기투여는 적절하지 않으므로 동 약제는 모두 인정하지 아니함.

또한 6사례 모두 객혈의 원인진단 감별로 저선량흉부CT 촬영 후 ‘다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의 경우’로 청구하였으나, 저선량 흉부CT는 폐암 등의 선별검사로써 건강검진에서 주로 실시하는 것으로 폐질환의 감별진단검사로는 타당하지 않으므로 모두 인정하지 아니함.

- A사례(남자/43세)은 객혈, 상세불명의 기관지폐렴 상병으로 외래 1일 초진 내원하여 상기 ①~⑧의 검사 및 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)을 청구한 경우로, 동 환자는 진료기록부 상 기왕력 및 고위험군의 소견이 없는 환자로써 폐암을 의심할 만한 소견이 충분하지 아니하고, 그외 하루에 검사를 일률적으로 실시할 만한 환자 상태가 확인되지 않으므로 다121가 흉부[직접]1매는 인정 가능하나, 그 외 순차적으로 실시하지 않고 동시에 일률적으로 실시한 저선량 흉부CT 및 나759가 기관지경검사(기본), 미생물검사 등(②~⑥), levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)은 인정하지 아니함.

- B사례(여자/53세)는 과거 유방암으로 좌측 유방절제술을 받은 환자로 객혈, 상세불명의 기관지폐렴 등의 상병으로 2일(3.30, 3.31.) 내원하여 초진 내원 시 상기 ①~⑧의 검사 및 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)를 청구하고, 익일 재진 내원 시 다245라(2) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하는경우 및 levofloxacin (제이더블유레보플록사신주)를 청구한 경우로, 첫날(3.30.) 실시한 기관지경검사 상 활동성출혈이 확인되고, 원외처방약제로 tranexamic acid(도란사민캅셀)를 처방하는 등 객혈에 대한 원인진단 감별위해 실시한 나759가 기관지경검사(기본) 및 다121가 흉부[직접]1매는 인정하고, 저선량 흉부CT 및 미생물 검사 등(②~⑥), levofloxacin (제이더블유레보플록사신주)은 인정하지 아니함.

- C사례(남자/64세)은 객혈, 상세불명의 기관지폐렴 상병으로 외래 1일 초진 내원하여 상기 ①~⑧의 검사 및 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)을 청구한 경우로, 초진에 흉부 x-ray와 동시에 실시한 나759가 기관지경검사(기본) 및 미생물 검사 등(②~⑥), levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)은 인정하지 아니함. 흉부CT 상 섬유화 및 석회화된 결핵(fibro-calcified tbc), 반흔성 변화(cicatrical change) 등 이상소견은 확인되나 저선량 흉부CT이므로 다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의 경우는 인정하지 아니함.

- D사례(남자/38세)은 객혈, 상세불명의 기관지폐렴 상병으로 외래 1일 초진 내원하여 상기 ①~⑤, ⑦~⑧의 검사, 나601나 호흡기능검사-기류용적폐곡선, 나761 상부소화관내시경검사, 나766 결장경검사 및 혈액검사 등을 청구한 경우로, 동 환자는 heavy smoker로 객혈의 원인진단 감별을 위해 상기 검사를 시행하였다고는 하나, 초진에 흉부x-ray와 동시 실시한 나759가 기관지경검사(기본), 저선량 흉부CT 및 미생물 검사 등(②~⑤)은 인정하지 아니함. 또한 객혈이 있는 상태에서 실시하는 나601나 호흡기능검사-기류용적폐곡선은 증상을 악화시킬 수 있으므로 의학적으로 적정하지 않다 판단되어 인정하지 아니함.
그 외 검사의 적정성 여부는 상근심사위원이 적의처리토록 함.

- E사례(여자/66세)은 객혈, 상세불명의 기관지폐렴 등의 상병으로 2일(3.29, 3.31.) 내원하여 초진 내원 시 상기 ⑦~⑧의 검사를 청구하고, 3.31. 재진 내원 시 상기 ①~⑤ 검사 및 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)를 청구한 경우로, 3.29. 실시한 저선량 흉부CT는 인정하지 아니하고, 항생제 치료 등 환자의 경과 관찰없이 이틀만에 기관지경검사를 실시할 만한 환자 상태 등이 확인되지 아니하므로 3.31. 실시한 나759가 기관지경검사(기본) 및 미생물 검사 등(②~⑤), levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)는 인정하지 아니함.

- F사례(여자/73세)은 객혈, 상세불명의 기관지폐렴 등의 상병으로 2일(3.29, 3.30.) 내원하여 3.29.에 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주), 객담으로 미생물 검사 등(②~④), 다121가 흉부[직접]1매, 다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-기타의 경우를, 3.30.에 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주), 기관지경검사 및 bronchial washing 후 실시한 미생물검사 등(②~⑥)을 청구한 경우로, 3.29. 객담으로 실시한 미생물 검사(②~④)는 인정 가능하나, 저선량 흉부CT는 인정하지 아니함.
또한, 경과 관찰없이 익일날(3.30.) 바로 기관지경검사를 실시할 만한 환자 상태등이 확인되지 아니하므로 나759가 기관지경검사(기본) 및 미생물검사 등(②~⑥)은 인정하지 아니하고 levofloxacin(제이더블유레보플록사신주)은 이틀 모두 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.12.)
○ 대한결핵 및 호흡기학회, 기침 진료지침, 2014.
○ 해리슨내과학편집위원회, 질병정보해리슨내과학 17판, MIP, 2006.

[2016.6.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.