결장의 상세불명 폴립, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 환자의 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 시 산정한 입원료 및 비경구항생제 보험 인정여부

결장의 상세불명 폴립, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 환자의 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 시 산정한 입원료 및 비경구항생제 보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/68세)
- 청구 상병명: 결장의 상세불명 폴립, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
- 주요 청구내역
가2가(3) 병원급 의·치과 4등급간호관리료적용기본입원료 [내,소,정신과] (AB304004) 1*1*1
자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 (Q7701) 1*1*1
자770가주 결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)(Q7702) 1*5*1
생검용 FORCEP (N0041005) 1*1*1

○ B사례(남/65세)
- 청구 상병명: 결장의 기타 폴립
- 주요 청구내역
가2가(3) 병원급 의·치과 4등급간호관리료적용기본입원료 [내,소,정신과] (AB304004) 1*1*1
자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 (Q7701) 1*1*1
절제용 SNARE (N0041003) 1*1*1

○ C사례(여/38세)
- 청구 상병명: 결장의 상세불명 폴립
- 주요 청구내역
가6마 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 (AF400) 1*1*1
618 일동리보스타마이신주사1그람(황산리보스타마이신)/B 2*1*1
618 세테졸주1그람(세프테졸나트륨)(수출명:비세테졸주1그람)/B 2*1*1
자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 (Q7701) 1*1*1
자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 (Q7703) 1*0.5*1
절제용 SNARE (N0041003) 1*1*1

○ D사례(여/71세)
- 청구 상병명: 결장의 상세불명 폴립
- 주요 청구내역
가6마 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 (AF400) 1*1*1
618 일동리보스타마이신주사1그람(황산리보스타마이신)/B 2*1*1
618 세테졸주1그람(세프테졸나트륨)(수출명:비세테졸주1그람)/B 2*1*1
자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 (Q7701) 1*1*1
절제용 SNARE (N0041003) 1*1*1

■ 심의결과
- 다발성 용종이거나 용종의 크기가 큰 경우, 점막절제술을 시행한 경우는 합병증 발생에 대한 경과 관찰이 필요하다 판단되어 입원료 및 낮병동 입원료는 인정하고, 단발성 용종이거나 크기가 작은 용종에 대한 제거술에는 입원료를 인정하지 아니함.
- 또한, 폴립제거술 전처치로 투여하는 예방적 목적의 비경구항생제는 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」에 의하면, “요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행해져야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복?통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다”라고 규정하고 있음.

○ 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 시 Ⅰ기관은 입원료를 다빈도 산정하는 경향이고, Ⅱ기관은 낮병동 입원료와 비경구 항생제 2종을 전처치로 투여하는 경향으로 이의 적정성에 대하여 논의한 결과 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -

< Ⅰ기관>
- A사례(여자/68세)은 결장의 상세불명 폴립 등의 상병으로 2일간 입원하여 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 *1, 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*5을 청구한 경우로, 맹장과 상행결장에 다발성 용종(3mm의 용종 6개)을 올가미로 제거 후 출혈이나 천공 등의 합병증 발생에 대한 경과 관찰이 필요하다 판단되어 입원료는 인정함.

- B사례(남자/65세)은 결장의 기타 폴립 등의 상병으로 2일간 입원하여 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술 *1을 청구한 경우로, 용종이 단발성이고 크기도 작아(0.7cm 용종 1개) 외래진료가 가능할 것으로 판단되어 입원료는 인정하지 아니함.

< Ⅱ기관>
- C사례(여자/38세)은 결장의 상세불명 폴립 등의 상병으로 낮병동 입원하여 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술*1, 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술*0.5를 청구한 경우로, 내시경 결과지 참조, 실제 11개의 폴립에 대하여 폴립절제술 및 점막절제술을 시행함이 확인되어, 다발성 용종 제거 및 점막절제술 후에는 출혈이나 천공 등의 합병증 발생에 대한 경과 관찰이 필요하다 판단되어 낮병동 입원료는 인정함.

- D사례(여자/71세)는 결장의 상세불명 폴립 등의 상병으로 낮병동 입원하여 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술*1을 청구한 경우로, 내시경 결과지 참조, 용종이 단발성이며 크기도 작아 외래진료가 가능할 것으로 판단되어 낮병동 입원료는 인정하지 아니함.

- 두 사례 모두 폴립절제술 전처치에 투여한 황산리보스타마이신(일동리보스타마이신주사1그람) 및 세프테졸나트륨(세테졸주1그람)은 예방적 목적으로 비경구항생제를 투여하는 것은 타당하지 않다고 판단되어 모두 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점(보건복지부고시 제2015-241호(행위), 2016.1.1.)
○ 결장경하 폴립절제술 인정기준(보건복지부고시 제2007-46호(행위), 2007.5.28.)
○ 박재갑, 대장항문학 제2판, 일조각, 2001.
○ 김정룡, 소화기계 질환, 일조각, 2000.

[2016.6.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635474

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례