위암, 조기위암환자의 내시경적 점막하 박리 절제술 후 수평절제면 양성일 때 내시경적 점막하 박리 절제 재시술의 건강보험 요양급여비용 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 위암, 조기위암환자의 내시경적 점막하 박리 절제술 후 수평절제면 양성일 때 내시경적 점막하 박리 절제 재시술의 건강보험 요양급여비용 인정여부

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작성일: 2017.04.18

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위암, 조기위암환자의 내시경적 점막하 박리 절제술 후 수평절제면 양성일 때 내시경적 점막하 박리 절제 재시술의 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역 (남/74세)
- 청구 상병명: 위의 체부의 악성 신생물, 조기, 출혈 또는 천궁이 없는 급성 위궤양, 상세불명의 위염, 간성 혼수가 없고 델타-병원체도 없는 급성 B형간염

- 주요 청구내역: 자765다 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리 절제술 (QZ933)?1*1*1
나550라(2) 병리조직검사[1장기당]-조직구축학적검사(림프절 청소를 포함하지 않는 경우)?(C5508) 1*1*1

■ 심의결과
○ 동 건은 조기위암(위전정부, 병변크기: 1.8cm, 분화암(differentiated type))으로 내시경적 점막하 박리 절제술(endoscopic submucosal dissection, ESD) 실시 후 수평면(lateral margin) 침범이 확인되었음.

○ 교과서 및 가이드라인에 따르면, ESD 후 불완전절제(incomplete resection)된 환자에서 수평면(lateral margin) 침범 시 시행할 수 있는 방법으로 ①ESD 재시술, ②절제(Ablation) ③수술 ④관찰(surveillance)이 있고, 수직면(vertical margin) 침범 시에는 ①수술, ②Ablation + LLND, ③LLND and EFRGR이 있음.

○ 따라서, ESD 시술 후 점막하 침범 없는 수평면(horizontal margin) 양성(positive) 환자에서의 내시경 재시술(re-ESD)은 타당하므로 요양급여로 인정함. 그러나 수직면 침범(vertical invasion) 있는 환자에서는 잔여병소의 위험이 있으므로 수술적 치료가 원칙임.

■ 심의내용
○ 동 건은(남/74세) 조기위암(위전정부, 병변크기: 1.8cm, 분화암(differentiated type))으로‘16.2.11. ESD 시행 후 병리판독결과 수평면(lateral margin) 양성 확인되어 '16.2.22. ESD 재시술 시행한 건으로 이에 대해 타당성을 논의함.

○ 교과서 및 가이드라인에 따르면, ESD 후 불완전절제(incomplete resection)된 환자에서 수평면(lateral margin) 침범 시 시행할 수 있는 방법으로 ①ESD 재시술, ②절제(Ablation) ③수술 ④관찰(surveillance)이 있고, 수직면(vertical margin) 침범 시에는 ①수술, ②Ablation + LLND, ③LLND and EFRGR이 있음.

○ 임상연구문헌에 의하면, 수평 절제면 양성(positive) 또는 분할절제가 된 경우 림프절 전이 위험이 낮으므로 추가적인 수술 없이 내시경치료가 가능하나, 수직 절제면 양성(positive)인 경우에는 림프절 전이를 동반하고 있어 향후 추가적인 수술이 필요하다함.

○ 따라서, 동 건의 ESD 실시 후 점막하 침범 없는 수평면(horizontal margin) 양성(positive) 환자에서 실시한 내시경 재시술(re-ESD)은 타당하므로 요양급여로 인정함. 그러나 수직면 침범(vertical invasion) 있는 환자에서는 잔여병소의 위험이 있으므로 수술적 치료가 원칙임.

※ ESD: endoscopic submucosal dissection (내시경적 점막하 박리 절제술)
LLND: Laparoscopic lymph node dissection (복강경적 림프절 박리 절제술)
EFRGR: Endoscopic full-thickness gastric resection (내시경적 전층 위 절제술)

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2012-39호. 2012.4.1. 시행)
○ 대한소화기내시경학회. 소화관종양 내시경치료술의 실제. 대한의학서적, 2009.
○ Hiroyuki Ono et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer*. Japan. Digestive Endoscopy. 2016. 28;3-154.
○ Pedro Pimentel-Nunes1. et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. 2015.
○ 최기돈, 조기위암의 비완치 내시경 절제 후의 적절한 치료는?. -내과의사 입장. 소화기연관학회 춘계학술대회, 2016. 108-111p.
○ 이혁준, 조기위암의 비완치 내시경 절제 후의 적절한 치료는?. -외과의사 입장. 소화기연관학회 춘계학술대회, 2016. 112-113p.
○ Yeon Soo Chang, M.D., Ph.D. Additional Gastrectomy after Non-Curative Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer. Journal of Minimally Invasive Surgery. 2016. Vol.19, No.1.
○ 김상균. 불완전 절제 이후의 대책, 대한소화기내시경학회 세미나, 2013.

[2016.8.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]