상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전, 기타 형태의 협심증 환자의 인공중이이식의 요양급여 적정성 여부 : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전, 기타 형태의 협심증 환자의 인공중이이식의 요양급여 적정성 여부

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작성일: 2017.04.20

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상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전, 기타 형태의 협심증 환자의 인공중이이식의 요양급여 적정성 여부

■ 청구내역 (여/89세)
- 청구 상병명: 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전, 기타 형태의 협심증

- 주요 청구내역: VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS (VORP 502X) 전규격 (I2202016) 1*1*1 VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS (AP 404) 전규격 (I2203016) 1*1*1자-580-1 인공중이이식 (S5801) 1*1*1

■ 심의결과
○ 동 건은‘16.4.28. 주관적(설문지) 평가하고, 보청기 착용 후 좌측 검사는 시행하지 않은 상태에서 ‘16.5.24. 우측 인공중이이식 시행하였는바, 적절한 보청기 착용과 관련된 근거자료가 부족하다고 판단되어 전액 본인 부담토록 함.

■ 심의내용
○ 동 건의 경우 ‘16.4.28. 주관적(설문지) 평가 후, ‘16.5.16. 재진 시 시행한 어음명료도(Audiological Examination Report)에서 언어분별력(SRT)이 보청기 미착용 시 54/58dB(우측/좌측), 보청기 착용 시 44/-dB(우측/좌측), 언어이해 및 명료도(PB max)가 보청기 미착용 시 56/50%(우측/좌측), 보청기 착용 시 76/-% (우측/좌측)로 보청기 착용하고 좌측 검사는 시행하지 않는 등 적절한 보청기 착용과 관련된 근거자료가 부족한 상태에서 ‘16.5.24. 우측 인공중이이식 시행하였음.

○ 인공중이이식은 현행 급여기준(고시 제2015-169호(행위))에 의거 만 18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우, 어음명료도가 50% 이상인 경우, 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 청각재활의 효과가 제한적인 경우이거나, 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우의 조건을 모두 충족하는 경우에 요양급여를 인정하고 있음. 또한 인공중이이식기는 1set에 한하여 요양급여로 인정하고 있으며, 동 인정기준 이외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 하고 있음.

○ 학회의견 및 전문가 의견에 따르면, 인공중이이식은 어음명료도가 보청기 착용 후 검사 결과 50% 이상 80% 이하 시, 인공중이 시술자가 보청기 착용이 적절한지 판단한 후 시술하여야 하며, 보청기의 청각 재활의 효과는 주관적 검사 및 객관적 검사(실이 측정 검사 등)를 이용하여 평가하도록 권장하고 있음.

○ 따라서, 동 건은 ‘16.4.28. 주관적(설문지) 평가하고, 보청기 착용상태에서 좌측 검사는 시행하지 않고 ‘16.5.24. 우측 인공중이이식 시행하였는바, 적절한 보청기 착용과 관련된 근거자료가 부족하다고 판단되어 전액 본인 부담토록 함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 인공중이이식 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-69호. 2016.5.15. 시행)
○ Paul W. Flint et al. Head and Neck surgery. Sixth edition. Cummings Otolaryngology. 2015.
○ 대한이비인후과학회. 비인후과-두경부외과학 Ⅰ(기초?이과). 일조각. 2009.
○ Ng JH et al. Determinants of hearing-aid adoption and use among the elderly: a systematic review. Int J Audiol. 2015. 54(5):291-300
○ Kahue CN et al. Middle ear implants for rehabilitation of sensorineural hearing loss: a systematic review of FDA approved devices. Otol Neurotol. 2014. 35(7):1228-37.
○ Andleeb Khan et al. Vibrant soundbridge. Otolaryngologic Clinics of North America, The volume 47, Issue 6. Pages 927-939. 2014
○ Andleeb Khan, et al. Vibrant Soundbridge Rehabilitation of Sensorineural Hearing Loss. Otolaryngol. 2014. 927-939
○ Jan-Christoffer Luers, et al. Vibrant Soundbridge Rehabilitation of Conductive and Mixed Hearing Loss. Otolaryngol. 2014. 915-926

[2016.9.30. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.