양쪽 원발성 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 고혈압 등 환자의 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 건강보험 요양급여비용 인정여부

양쪽 원발성 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 고혈압 등 환자의 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역
○ A사례 (여/64세)
- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 고혈압, 구역, 상세불명의 가려움 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*1*2

○ B사례 (여/64세)
- 청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*1*2

○ C사례 (여/61세)
- 청구 상병명: 기타 일차성 무릎관절증, 달리분류되지 않은 내반변형, 아래다리 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*1*1

○ D사례 (여/60세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형, 아래다리 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*2*1

■ 심의결과
○ 동 건(4사례)은 행정해석 및 교과서, 전문가 의견에 따라 진료내역을 참조하여 아래와 같이 사례별로 심의하기로 함.

■ 심의내용
○ 동 건(4사례)은 무릎관절증 상병 등에 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡(N2077)을 청구한 건으로, 진료기록부 및 영상자료 참조하여 인공관절치환술의 복잡 인정여부에 대하여 심의함.

○ 행정해석(보험급여과-2502호, '14.8.1.시행) “자71 인공관절치환술?자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준에 해당하는 수술 시행 시 수가 산정방법”에 의하면, 복잡기준에 해당하는 경우는 (1) 해당 전문의 협진으로 (1-4) 고도의 심근경색/협심증이 있는 자-Goldman cardiac risk Ⅲ이상 등이 객관적으로 증명된 경우, (7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술, (8) 15도 이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술, (10) 관절구축이 20도 이상인 경우 등으로 되어있음.

○ 교과서 및 전문가에 따르면 슬관절에서 역학적 대퇴골 축과 역학적 경골 축 사이의 각도가 내반 15~20도 이상인 경우 중증의 내반변형으로 볼 수 있고, 중증의 내반변형은 굴곡구축이 동반되는 경우가 많아, 이 경우 단순 슬관절 치환술에 비해 고도의 술기를 요하므로 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환 [슬관절]-복잡(N2077)으로 인정하는 것이 타당하다는 의견임.

○ 이에 동 건(4사례)은 행정해석 및 교과서, 전문가 의견에 따라 진료내역을 참조하여 아래와 같이 사례별로 심의하기로 함.

- 아 래 -

▶ A사례 (여/64세)
- 양쪽 원발성 무릎관절증 등 상병으로 양측 슬관절에 인공관절치환술['16.7.7.(우), '16.7.14.(좌)]을 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*2를 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 양측 슬관절 모두 15도 이상의 내반변형과 굴곡구축 20도 이상 확인되어 인정하기로 함.

▶ B사례 (여/64세)
- 기타 관절의 원발성 관절증 등 상병으로 양측 슬관절에 인공관절치환술['16.5.18.(우), '16.5.25.(좌)]을 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*2를 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 우측 2.5*1.5cm, 좌측 4.0*2.2cm의 골결손이 확인되어 행정해석「(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술」에 해당하므로 양측 모두 인정하기로 함.
(요양기관에서 제출한 복잡수가 산정 사유 중「(1-4)고도의 심근경색/협심증이 있는 자-Goldman cardiac risk Ⅲ이상」은 해당 전문의 협진 기록 등 객관적인 자료가 확인되지 않음.)

▶ C사례 (여/61세)
- 기타 일차성 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형 등 상병으로 우측 슬관절에 인공관절치환술 ['16.10.23.]을 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*1을 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 15도 이상의 내반변형과 굴곡구축이 20도 이상 확인되어 인정하기로 함.

▶ D사례 (여/60세)
- 양쪽 일차성 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형 등 상병으로 양측 슬관절에 인공관절치환술 ['15.10.8.(양측) 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*2를 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 우측은 15도 이상의 내반변형과 굴곡구축 20도 이상 확인 되었으나, 좌측은 15도 미만의 내반변형과 굴곡구축이 20도 미만으로 확인됨. 따라서 우측은 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*1로 인정하고, 좌측은 자71가(2) 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-단순*1로 인정함.

■ 참고
○ 자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준에 해당하는 수술 시행시 수가 산정방법(행정해석 보험급여과-2502호, 2014.8.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2013.
○ Scott, Richard D, MD. Total Knee Arthroplasty. 2nd Edition. ElSEVIER. 2015.

[2016.09.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]