급성 만성 경막하혈종 출혈(Chronic subdural hematoma) 환자에게 시행한 중수막동맥 혈관색전술 건강보험 요양급여 타당성여부 및 수가산정방법

급성 만성 경막하혈종 출혈(Chronic subdural hematoma) 환자에게 시행한 중수막동맥 혈관색전술 건강보험 요양급여 타당성여부 및 수가산정방법

■ 청구내역
○ A사례 (남/83세)
- 청구 상병명: 경막하출혈(급성)(비외상성)
- 주요 청구내역
< 수술 2016.03.10. >
자664나 혈관색전술-기타혈관 (M6644) 1*1*1
CONTOUR EMBOLI 전규격 (J3001001) 1*1*1
EXCELSIOR CATHETER 150CM이상 (J4091041) 1*1*1
GOODTEC Y-CONNECTOR 전규격 (J4800048) 1*1*1
SYNCHRO NEURO GUIDE WIRE 200CM/300CM (J6031061) 1*1*1

○ B사례 (남/65세)
- 청구 상병명: 경막하출혈(급성)(비외상성)
- 주요 청구내역
< 수술 2016.02.02. >
자664나 혈관색전술-기타혈관 (M6644) 1*1*1, 1*0.5*1
CONTOUR EMBOLI 전규격 (J3001001) 1*2*1
EXCELSIOR CATHETER 150CM이상 (J4091041) 1*1*1
GOODTEC Y-CONNECTOR 전규격 (J4800048) 1*1*1
SYNCHRO NEURO GUIDE WIRE 200CM/300CM (J6031061) 1*1*1

○ C사례 (남/80세)
- 청구 상병명: 경막하출혈(급성)(비외상성), 기타 명시된 뇌혈관질환 등
- 주요 청구내역
< 수술 2016.05.12. >
자32나(1) 천두술(낭종,혈종,농양제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외 (N0322) 1*1*1
EXTRA VENTRICULAR DRAINAGE CATHETER(SINGLE LUMEN) W/ STYLET (H2602006) 1*1*1
DRAINAGE CIRCUIT & BAG 402-A(일체형) (H2605006) 1*1*1

< 수술 2016.05.13. >
자664나 혈관색전술-기타혈관 (M6644) 1*1*1
SYNCHRO NEURO GUIDE WIRE 200CM/300CM (J6031061) 1*1*1
GOODTEC Y-CONNECTOR 전규격 (J4800048) 1*1*1

○ D사례 (남/52세)
- 청구 상병명: 경막하출혈(급성)(비외상성), 상세불명의 간질환, 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 등

- 주요 청구내역
< 수술 2016.04.08. >
자32나(1) 천두술(낭종,혈종,농양제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외 (N0322) 1*1*1
EXTRA VENTRICULAR DRAINAGE CATHETER(SINGLE LUMEN) W/ STYLET (H2602006) 1*1*1
DRAINAGE CIRCUIT & BAG 402-A(일체형) (H2605006) 1*1*1

< 수술 2016.04.12. >
자664나 혈관색전술-기타혈관 (M6644) 1*1*1
CONTOUR EMBOLI 전규격 (J3001001) 1*1*1
EXCELSIOR CATHETER 150CM이상 (J4091041) 1*1*1
GOODTEC Y-CONNECTOR 전규격 (J4800048) 1*1*1
SYNCHRO NEURO GUIDE WIRE 200CM/300CM (J6031061) 1*1*1

■ 심의내용
○ 동 건(4사례)는 만성경막하혈종(Chronic subdural hematoma) 환자에게 일반적 수술방법(천공배액술, 소천공배액술 등) 시행없이 중수막동맥 혈관색전술(Middle meningeal artery embolization)을 시행하거나, 천공배액술 후 중수막동맥 혈관색전술을 시행한 사례로 혈관색전술 타당성여부 및 수가산정방법에 대하여 심의함.

○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면 만성경막하혈종시 혈종의 양이 적지 않고 종괴효과(mass effect)가 동반된 경우에는 초기에 수술하는 것이 바람직하고, 수술방법으로는 천공배액술(Burr hole drainage), 소천공배액술(Twist drill drainage), 개두술(Craniotomy) 및 경막하복강단락술(Subduro-peritoneal shunt) 등이 있으며 주로 천공배액술이나 소천공배액술이 사용됨.
수술 후 재발은 2~18%정도로 다양하게 보고되고 재발된 경우에는 환자의 증상 및 소견, 영상검사에서 혈종의 양, 종괴효과 및 소방형성(loculation) 등에 따라 일반적 수술방법으로 재수술이 시행되나, 항응고제 약물치료 또는 응고장애 및 간질환 등 내과적 질환이 있으며, 반복적으로 재발되는 만성경막하혈종의 경우에는 중수막동맥 혈관색전술을 시행할 수 있음.

○ 관련 학회 및 전문가에 따르면 재발된 만성경막하혈종시 시행하는 중수막동맥 혈관색전술은 혈종 외막에 발생하는 출혈을 막아 혈종의 자연흡수를 촉진시켜 대부분 2차 재발을 막을 수 있는 것으로 보고되어 있으므로, 수술 후 1차 재발하는 경우 추가재발을 고려하여 수술 후 혈관색전술을 시행하는 것은 타당하다는 의견임.

○ 또한, 수가산정방법은 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 [산정지침] (3)에 의하여 기본진료료에 포함되지 않는 처치 및 수술의 비용은 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정함을 원칙으로 하고 있으므로, 만성경막하혈종시 시행하는 중수막동맥 혈관색전술은 외경동맥(ECA, External carotid artery) 에서 내상악동맥(Internal maxillary artery)를 통하여 중수막동맥(MMA, Middle meningeal artery)에 시행됨을 고려하여 가장 근접한 방법인「자664가(3)(가)혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-종양-뇌(M1673)」로 산정함이 타당하다는 다수의견임.

○ 이에, 동 건(A~D사례)는 진료기록 등을 참고하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례 (남/83세)
- 만성경막하혈종 진단으로 우측 중수막동맥 혈관색전술(‘16.3.10.)을 시행한 후 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644)’ 청구함.
- 진료기록 등 검토결과, 2006년 경동맥 협착증으로 수술 후 aspirin과 plettal 복용중이며, 외상병력 없이 두통 및 왼쪽으로 간헐적으로 휘청이는 증상(Motor power 4/extremity V)으로 입원하여 수술없이 1차적으로 중수막동맥 혈관색전술을 시행함.
- 수술 전 영상검사에서 혈종의 양이 적지 않고 종괴효과가 관찰되어 천공배액술 또는 소천공배액술의 수술 적응증에 해당되며, 항혈전제를 투여 중이나 수술을 할 수 없는 금기증으로 판단되지 않아 예방목적으로 시행한 중수막동맥 혈관색전술에 대한 근거가 부족하므로 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644)’은 불인정함.

▶ B사례 (남/65세)
- 만성경막하혈종 및 양측 경막하수종(subdural hygroma) 진단으로 양측(Bilateral) 중수막동맥 혈관색전술 (‘16.2.2.)을 시행한 후 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644) 150%’ 청구함.
- 진료기록 등 검토결과, 외상병력 없이 오심 및 두통증상으로 낮병동 입원하여 수술없이 1차적으로 중수막동맥 혈관색전술을 시행함. 의사소견에서 혈종의 양이 많지 않아 수술을 고려할 상태는 아니었으며 경막하수종이 동반되어 단순 추적관찰시 혈종의 크기가 증가할 가능성이 높아 혈관색전술을 시행하였다고 하나,
- 수술 전 영상검사에서 혈종의 양과 종괴효과가 적고, 오심 및 두통증상 외 다른 신경학적 이상소견이 확인되지 않아 추적관찰이 필요한 상태로 판단되어, 혈종증가의 예방목적으로 시행한 중수막동맥 혈관색전술에 대한 근거가 부족하므로 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644)’은 불인정함.

▶ C사례 (남/80세)
- 만성경막하혈종 진단으로 우측 천두술(‘16.5.12.) 및 우측 중수막동맥 혈관색전술(‘16.5.13.)을 시행한 후 ‘자32나(1) 천두술(낭종, 혈종, 농양제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외(N0322)’와 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644)’ 청구함.
- 진료기록 등 검토결과, 외상병력 없이 왼쪽 위약감(Motor power lt side IV)으로 입원하여 천두술 시행 후 다음날 중수막동맥 혈관색전술을 시행함. 의사소견에서 Brain MRI상 뇌연화(Cerebromalacia) 소견이 심하고 고령인 점을 고려하여 혈종의 재발가능성이 높을 것으로 판단되어 우측에 대해 천두술을 시행하고 혈관색전술을 시행하였다고 하나,
- 천두술 시행 후 영상검사에서 혈종의 양과 종괴효과가 호전되고 경과기록에서 천두술 시행 후 이상 증상 없음 및 왼쪽 위약감 회복(Almost full recovery of lt side weakness) 등의 소견이 확인되어, 수술 후 다음 날 재발의 예방목적으로 시행한 중수막동맥 혈관색전술에 대한 근거가 부족하므로 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644)’은 불인정함.

▶ D사례 (남/52세)
- 만성경막하혈종 진단으로 좌측 천두술(‘16.4.8.) 및 좌측 중수막동맥 혈관색전술(‘16.4.12.)을 시행한 후 ‘자32나(1) 천두술(낭종, 혈종, 농양제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외(N0322)’와 ‘자664나 혈관색전술-기타혈관(M6644)’ 청구함.
- 진료기록 등 검토결과, 전 청구내역에서 만성경막하혈종으로 1차 천두술(‘16.3.22.)시행 후 퇴원하여 간헐적인 두통 및 우측 발쪽의 둔한느낌(Motor power lt lower extremity IV+)의 증상 및 소견 지속되어 재입원 후 2차 천두술 및 중수막동맥 혈관색전술을 시행함.
- 재입원시 영상검사에서 혈종의 양이 증가하고 종괴효과가 심하여 2차 천두술 및 혈관색전술을 시행한 것으로 판단되므로 추가재발의 가능성을 고려하여 재발 후 시행한 혈관색전술은 인정하고, 수가산정은 시행방법이 가장 근접한「자664가(3)(가)혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-종양-뇌(M1673)」으로 인정토록 함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 대한신경외과학회. 신경외과학. 4th edition. 대한신경외과학회. 2012.
○ 대한신경손상학회, et al. 신경손상학. 2th edition. 군자출판사. 2014.
○ Winn, H. Richard. Youmans Neurological Surgery. 6th. Saunders. 2011
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○ Hideo Chihra et al, Recurrence of a Refractory Chronic Subdural Hematoma after Middle Meningeal Artery Embolization That Required Craniotomy, NMC Case Report Journal, 2014; 1: 1?5
○ Takao Hashimoto et al, Usefulness of embolization of the middle meningeal artery for refractory chronic subdural hematomas, surgical neurology international, 2013, 4:104
○ Masaki Mino et al, Efficacy of middle meningeal artery embolization in the treatment of refractory chronic subdural hematoma, surgical neurology international, 2010, 1:78
○ H. Ishihara et al, Experience in Endovascular Treatment of Recurrent Chronic Subdural Hematoma, interventional neuroradiology, 2007, 13:141-144
○ S. Hirai et al, Embolization of the Middle Meningeal Artery for Refractory Chronic Subdural Haematoma, interventional neuroradiology, 2004, 10(2): 101-104
○ Takahashi K et al, Middle meningeal artery embolization for refractory chronic subdural hematoma: 3 case reports, Neurological Surgey, 2002, 30(5):535-539
○ Mandai S et al, Middle meningeal artery embolization for refractory chronic subdural hematoma. Case report, J Neurosurg, 2000, Oct;93(4):686-8.
○ Almenawer, et al, Chronic Subdural Hematoma Management: A Systematic Review and Meta-analysis of 34,829 Patients, Annals of surgery 259.3, 2014, 449:457
○ Bradley C. Lega et al, Choosing the best operation for chronic subdural hematoma: a decision
analysis, Journal of Neurosurgery, Sep 2010 / Vol. 113 / No. 3 / Pages 615-621
? 만성경막하혈종에 대한 치료 및 결과와 예후, 중수막동맥에 실시한 혈관색전술의 의학적 타당성, 임상적 유용성, 구체적 적응증 및 고려사항에 대한 학회의견
- 대한신경손상학회(제16-09호)
- 대한뇌혈고한내수술학회(제2016-09-02호)

〔2016.9.23. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)〕