낙상으로 L1 부위의 골절, 폐쇄성 환자의 경피적척추성형술 건강보험 요양급여비용 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 낙상으로 L1 부위의 골절, 폐쇄성 환자의 경피적척추성형술 건강보험 요양급여비용 인정여부

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관리자

작성일: 2017.06.05

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내용

낙상으로 L1 부위의 골절, 폐쇄성 환자의 경피적척추성형술 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역(남/51세)
○ 청구 상병명: L1 부위의 골절, 폐쇄성
○ 주요 청구내역
자47가 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함]-제1부위(N0471) 1×1
자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추(N0469) 1×1
SEXTANT MULTI-AXIAL SCREW SET 전규격(F0018072) 6×1
CD HORIZON PERCUTANEOUS STRAIGHT ROD 전규격(F0016272) 2×1

■ 진료내역
○ ‘16.6.10. (입원)
- C.C: low back pain
- P.I: 상환 금일 2m 높이 낙상이후 L1 comp.Fx. 진단 이후 증상 심화되어 수술 위해 입원함.
- P.Ex: motor/sensory : intact/intact
- 진단명: L-spine comp. Fx.
- 수술명: Percutaneous pedicle screw fixation T12-L1-L2
Verterbroplasty L1

■ 심의결과 및 심의내용
○ L1 부위의 골절, 폐쇄성 상병으로 T12-L1-L2 PPF, L1 VP 시행하고 자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추X1, 자47가 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함]-제1부위X1 및 관련 재료대(SEXTANT MULTI-AXIAL SCREW SET 전규격X6, CD HORIZON PERCUTANEOUS STRAIGHT ROD 전규격X2)를 청구한 건임.

○ 영상소견에서 제 1요추 불안정성 방출성골절이 확인되어 자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추 x1 수기료 및 재료대는 인정함.
아울러 이와 동시에 시행한 자47가 경피적 척추 성형술[방사선료 포함]-제1부위 x1은 골다공증성 골절에 경피적으로 시행하여야 하는 바, 자47가 경피적 척추 성형술 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)

[2017.3.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://mjs2267.blog.me/220720798718본 사건은 협심증, 혈관성치매, 파킨슨병 등 기왕증으로 치료중 자주 넘어져 골절병력있는 60세 여환자로서 시장가던 중 발에 걸려 넘어져 고관절 대퇴경부골절로 인공관절치환술 후 재활치료중 약2주경과시에 갑자기 쓰러져 수술후유증(수술합병증)인 심부정맥혈전증(추정)으로 급성 심근경색(추정)으로 사망한 사건으로 사망진단서상 "병사"로 기재되어 의뢰한 사건으로 손해사정결과 상해사망인정되어 00화재손해보험회사의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://mjs2267.blog.me/220574305383본 건은 피보험자가 자전거를 타고가다가 넘어져 저산소성 뇌손상의증, 호흡부전, 심정지로 사망한 사례로서 피보험자유족이 모화재보험사를 상대로 상해사망보험금을 청구하였으나 사망원인 미상이므로 재해사망이 입증되지 않아 상해사망보험금을 지급할수 없다고 하여, 본 손해사정사에게 의뢰하여 상해사망을 입증하여 상해(재해)사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 상해나 재해 그리고 교통재해의 직접적인 원인으로 사망한 것은 피보험자측이 입증해야 합니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례