요추골절후 경피적척추성형술 건강보험 요양급여비용 인정여부

요추골절후 경피적척추성형술 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역(남/51세)
○ 청구 상병명: L1 부위의 골절, 폐쇄성
○ 주요 청구내역
자47가 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함]-제1부위(N0471) 1×1
자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추(N0469) 1×1
SEXTANT MULTI-AXIAL SCREW SET 전규격(F0018072) 6×1
CD HORIZON PERCUTANEOUS STRAIGHT ROD 전규격(F0016272) 2×1

■ 진료내역
○ ‘16.6.10. (입원)
- C.C: low back pain
- P.I: 상환 금일 2m 높이 낙상이후 L1 comp.Fx. 진단 이후 증상 심화되어 수술 위해 입원함.
- P.Ex: motor/sensory : intact/intact
- 진단명: L-spine comp. Fx.
- 수술명: Percutaneous pedicle screw fixation T12-L1-L2
Verterbroplasty L1

■ 심의결과 및 심의내용
○ L1 부위의 골절, 폐쇄성 상병으로 T12-L1-L2 PPF, L1 VP 시행하고 자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추X1, 자47가 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함]-제1부위X1 및 관련 재료대(SEXTANT MULTI-AXIAL SCREW SET 전규격X6, CD HORIZON PERCUTANEOUS STRAIGHT ROD 전규격X2)를 청구한 건임.

○ 영상소견에서 제 1요추 불안정성 방출성골절이 확인되어 자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추 x1 수기료 및 재료대는 인정함.
아울러 이와 동시에 시행한 자47가 경피적 척추 성형술[방사선료 포함]-제1부위 x1은 골다공증성 골절에 경피적으로 시행하여야 하는 바, 자47가 경피적 척추 성형술 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)

[2017.3.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://mjs2267.blog.me/220606229520

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://mjs2267.blog.me/221022724100[농약음독 자살보험금]척추협착증 통풍 우울증 알콜의존증 등으로 농약먹고 자살한 경우  보험금청구권소멸시효 관계없이 수령한 재해사망보험 손해사정사례 No7051.

본 건은  2014년 5월경 자택에서 제초제인 그라목손을 마시고 침대에 누워서 신음하고 있는 것을 지인이 발견하고 119

를 이용 병원으로 후송하였으나 사망한 사건입니다.  그당시에는 경황이 없어 농협생명 슈퍼재해안심공제 재해사망보험금을 청구하였으나 농협생명에서 조사후에 고의자살이므로 일반사망보험금과 해지환급금을 지급하고 종결되었는데, 2016년 10월경 자살보험금관련하여 억울하다며 문의하였습니다. 제가 상담당시에는 지병인 척추협착증이나 통풍 등 지병으로 통증이 심히고 폭음이나 폭력 등 알콜의존증도 있어보이고, 우울증에피소드로 치료받은 적은 있느나 병원에 치료하지 않았으며, 농약을 마시고 자해한 적도 있는 등 심신상실상태로 보이는 등 사고당시 의뢰했더라면 재해사망보험금에 해당되는 것으로 판단되었습니다. 다만 보험금청구권이 현재는 3년이지만 2014년도에는 2년이라서 보험금청구권소멸시효가 지난상태여서 객관적으로 억울하지만 어렵다고 하였습니다. 그런데 피보험자 유족분이 그당시 농협생명의 행위가 너무 억울하다며 돈이 들어도 좋으니 손해사정업무를 해달라고 하여 하게되었는데 사실관계를 확인하던중 보험금청구권소멸시효를 주장할 수 없는 단서가 발견되어 재해사망보험금를 받을 수 있었던 손해사정사례입니다.