요추1 부위의 골절-폐쇄성 상병에 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용하여 시행한 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 건강보험 요양급여비용 인정여부

요추1 부위의 골절-폐쇄성 상병에 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용하여 시행한 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역 (여/81세)
- 청구 상병명: 요추1 부위의 골절-폐쇄성, 척추협착-요추부, 척추불안정-요추부
- 주요 청구내역
N0469 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 1*0.5*1
N1499 자49-1다 척추후궁절제술-요추 1*1*1
E5100051 SPINEFIX(HYDROXYAPATITE BONE CEMENT) 21G 1*1*1
F0016298 GALAXY MIS SCREW SYSTEM(ROD) 전규격 1*2*1
F0018398 GALAXY MIS SCREW SYSTEM(SCREW SET) 전규격 1*4*1
F1401004 BLUE PECKER 전규격 1*4*1
N0051006 척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
L1211400 바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [만70세이상] 1*1*1
L1221400 바2나(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [만70세이상] 1*12*1

■ 진료내역
○ 진료기록(금년 01.14.)
- C.C.: 좌측 옆구리 통증, 좌하지 방사통, 보행불능, 좌측 서혜부 통증
- P.I.: 허리 아픈지 오래되어 장유 ○○병원에서 3년전 MRI 촬영함.
2년전 가을 ○○○병원에서 신경성형술 시술하였고 척추 측만증 심하여 이후에도 큰 호전 없고 좌측 엉치 뒤가 아파서 잠 못 자며 위가 헐어서 진통제도 못 먹는 상태임.

○ 진단명: 요추1 부위의 골절-폐쇄성, 척추협착 요추1/2, 척추불안정증 요추1/2
○ 수술명: Laminectomy and percutaneous screw L1/2 (cement augmentation L1) Lt,
Discectomy(금년 01.19.)

■ 심의결과
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 제1,2요추간 신경공 협착은 확인되나 제1요추의 골절 및 제1,2요추간 불안정성이 확인되지 않아 자49-1다 척추후궁절제술(요추)은 인정하나, 자46나(3) 척추고정술-후방고정(요추) 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 동 건(여/81세)은 요추1 부위의 골절, 척추협착-요추부, 척추불안정-요추부 상병으로 Laminectomy and fusion L1/2(cement augmentation L1) and discectomy 시행하고 자49-1다 척추후궁절제술(요추)?1, 자46나(3) 척추고정술-후방고정(요추)?0.5 및 관련 재료대(SPINEFIX(HYDROXYAPATITE BONE CEMENT) 21G?1, GALAXY MIS SCREW SYSTEM(ROD) 전규격?2, GALAXY MIS SCREW SYSTEM(SCREW SET) 전규격?4, BLUE PECKER 전규격?4, 절삭기류?1)를 청구한 사례임.

○ 제출한 MRI상 degenerative foraminal stenosis는 확인되나 제1요추의 골절 및 제1,2요추의 불안정성은 확인되지 않아 요추1/2부위의 자46나(3) 척추고정술-후방고정(요추) 및 관련 재료대(SPINEFIX (HYDROXYAPATITE BONE CEMENT) 21G?1, GALAXY MIS SCREW SYSTEM(ROD) 전규격?2, GALAXY MIS SCREW SYSTEM(SCREW SET) 전규격?4, BLUE PECKER 전규격?4)를 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2013.

[2016.9.23. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://mjs2267.blog.me/220606229520

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://mjs2267.blog.me/221022724100[농약음독 자살보험금]척추협착증 통풍 우울증 알콜의존증 등으로 농약먹고 자살한 경우  보험금청구권소멸시효 관계없이 수령한 재해사망보험 손해사정사례 No7051.

본 건은  2014년 5월경 자택에서 제초제인 그라목손을 마시고 침대에 누워서 신음하고 있는 것을 지인이 발견하고 119

를 이용 병원으로 후송하였으나 사망한 사건입니다.  그당시에는 경황이 없어 농협생명 슈퍼재해안심공제 재해사망보험금을 청구하였으나 농협생명에서 조사후에 고의자살이므로 일반사망보험금과 해지환급금을 지급하고 종결되었는데, 2016년 10월경 자살보험금관련하여 억울하다며 문의하였습니다. 제가 상담당시에는 지병인 척추협착증이나 통풍 등 지병으로 통증이 심히고 폭음이나 폭력 등 알콜의존증도 있어보이고, 우울증에피소드로 치료받은 적은 있느나 병원에 치료하지 않았으며, 농약을 마시고 자해한 적도 있는 등 심신상실상태로 보이는 등 사고당시 의뢰했더라면 재해사망보험금에 해당되는 것으로 판단되었습니다. 다만 보험금청구권이 현재는 3년이지만 2014년도에는 2년이라서 보험금청구권소멸시효가 지난상태여서 객관적으로 억울하지만 어렵다고 하였습니다. 그런데 피보험자 유족분이 그당시 농협생명의 행위가 너무 억울하다며 돈이 들어도 좋으니 손해사정업무를 해달라고 하여 하게되었는데 사실관계를 확인하던중 보험금청구권소멸시효를 주장할 수 없는 단서가 발견되어 재해사망보험금를 받을 수 있었던 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례