넘어져서 무릎통증으로 내원, 전방십자인대파열 등퇴행성 관절염이 심한 상태에서 시행된 환자의 십자인대성형술 건강보험 요양급여 인정여부

넘어져서 무릎통증으로 내원, 전방십자인대파열 등퇴행성 관절염이 심한 상태에서 시행된 환자의  십자인대성형술 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역(남/78세)
○ 청구 상병명: 전십자인대의 파열, 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 아래다리,반달연골의 상세불명 찢김
○ 주요 청구내역
자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1*0.5*1
자88 십자인대성형술 1*1*1
ROUND INTERFERENCE SCREW 전규격 1*1*1
CANNULATED CANCELLOUS SCREW(JMT SERIES) 전규격 1*1*1
MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전규격 1*1*1
BIORCI SCREW 전규격 1*2*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1

■ 진료내역
○ C.C: Lt.knee pain
○ Hx: '16.10.22 넘어진 후부터 상기 C.C 발생되어 OPD 통해 입원
○ 진단명: 전십자인대의 파열[우측]
○ 수술명(‘16.11.17): Arthroscopic ACL reconstruction after excision of LP&MP Plica & Synovectomy

■ 심의결과 및 심의내용
○ 동 건은 전방십자인대의 파열 상병으로 관절경하 ACL reconstruction after excision of LP&MP Plica & Synovectomy시행 후 자88 십자인대성형술 1×1×1, 자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 1×0.5×1,및 재료대(ROUND INTERFERENCE SCREW 전규격×1, CANNULATED CANCELLOUS SCREW(JMT SERIES) 전규격 ×1, MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전규격×1, BIORCI SCREW 전규격 1×2×1,관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용×1) 청구한 사례임.

○ 제출된 영상자료 및 연령 참조시 Grade3의 퇴행성 병변이 확인되고, 이는 전방십자인대재건술의 적응증에 해당되지 않으므로 자88 십자인대성형술×1 및 관련 재료대 인정하지 아니함.
또한, synovitis소견이 확인되어 자70나 사지관절절제술×0.5와 재료대 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용은 자70나 사지관절절제술×1와 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용으로 인정함.

■ 참고
○ 연골성형술(Chondroplasty) 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제6판. 최신의학사. 2006.
○ MICHAEL J. STROBEL. 관절경외과학. 가본의학. 2006.

[2017.3.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://mjs2267.blog.me/220549910382피보험자가 교통사고로  경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.  

http://mjs2267.blog.me/220945353968암우울증 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]후 우울증으로 자살한 사례, 유방암으로 전절제술후 척추 전이되어 항암치료 및 마약성 진통제로 치료중 주요우울장애(중등도 우울증에피소드) 발병하여 치료중 자택에서 목멤 자살하여 유족이 재해사망보험금 청구하였으나 거절한 사안에서 본 손해사정사 위임받아 재청구하여 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.