무릎관절증, 좌골신경통, 요추부 상병 등으로 요양병원 입원의 적정성 여부 및 건강보험 요양급여 인정여부

무릎관절증, 좌골신경통, 요추부 상병 등으로 요양병원 입원의 적정성 여부 및 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/35세)
- 청구 상병명: 관절의 삼출액, 아래다리, 기타 원발성 무릎관절증
대퇴사두근의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
- 주요 청구내역
요-7다 신체기능저하군 ADL 4-5, 의사1(전문의수50%미만)·간호1등급 1*1*20

○ B사례(여/39세)
- 청구 상병명: 기타 원발성 무릎관절증, 사지의 통증, 아래다리, 달리 분류되지 않은 통증
- 주요 청구내역
요-7다 신체기능저하군 ADL 4-5, 의사1(전문의수50%미만)·간호1등급 1*1*10

○ C사례(여/28세)
- 청구 상병명: 좌골신경통, 요추부, 상완신경총장애
- 주요 청구내역
요-7다 신체기능저하군 ADL 4-5, 의사1(전문의수50%미만)·간호1등급 1*1*10

■ 진료내역
○ A사례(여/35세)
- C.C: Lt. knee pain
- P.I: 몇 달전(3-4개월) 통증 계속. 기립시, 보행시 악화. 뻑뻑한 느낌
- P.H: (-)
- MRI 결과: Partial injury at the quadriceps tendon insertion and suprapatellar fat pad
small increased joint effusion

○ B사례(여/39세)
- C.C: Rt. knee pain, Rt. shoulder pain, Rt. ankle pain
- P.I: 2015.6월 op후 pain 계속. 근래 악화, 야간통(+)
2015.10월1일 쇄골절제술 이후 더 악화
# LOM (+): 굴곡 90°(+) 제한
- P.H:
수술력: 2011.허리 디스크 OP
MRI 결과: small synovial cyst formation around anterior horn of the medial meniscus
bilateral subtendinous, gastrocnemius bursitis with increased effusion
mild infrapatellar plica edema

○ C사례 (여/28세)
- C.C: LBP c Lt. sciatica
C-spine pain c Both arm 저림
- P.I: 근래 악화, 몇 년전부터 피로시 악화.
자면서도 저려서 쥐나고 잠깬다.
- P.H: (-) , 약물 - 식도, 위염 medi 복용중
MRI 결과: L5-S1: a focal posterocentral disc protrusion, indenting the dural sac
thickened interspinous ligaments through L3-4-5

■ 심의내용 및 결과
○ 의료법 시행규칙 제36조에 의하면, 요양병원의 입원대상은 노인성 질환자, 만성질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로서 주로 요양이 필요한 자로 규정하고 있음.
○ 동 건(A-C사례)은 단순 근골격계 질환으로 요양병원에 장기입원하고 신체기능저하군으로 청구한 사례로 제출된 진료기록부 등을 참조하여 대해 아래와 같이 결정함.

-아 래-
○ A사례(여/35세), B사례(여/39세)
기타 원발성 무릎관절증 상병으로 입원 후 요-7다 신체기능저하군으로 청구한 사례로, 단순한 무릎관절증 상병등 입원은 의료법 시행규칙 제36조에 의거 주로 요양이 필요한 입원대상으로 볼 수 없으므로 요양병원 입원을 인정하지 아니함. .

○ C사례(여/28세)
좌골신경통, 요추부 상병으로 입원 후 요-7다 신체기능저하군으로 청구한 사례로, 수술 등의 적극적 처치없이 단순한 추간판 장애 상병의 입원은 의료법 시행규칙 제36조에 의거 주로 요양이 필요한 요양병원 입원대상으로 볼 수 없으므로 요양병원 입원을 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 의료법 시행규칙 제36조[요양병원의 운용]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

[2017.3.9. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

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