[제왕절개술 다량출혈 저혈량성쇼크 산모사망 상해재해사망]자궁외 임신으로 유산(MTX)한 과거력있는 초산모로 출산위해 제왕절개술후 다량의 실혈에 의한 저혈량성 쇼크로 사망한 사례

[제왕절개술 다량출혈 저혈량성쇼크 산모사망 상해재해사망]자궁외 임신으로 유산(MTX)한 과거력있는 초산모로 출산위해 제왕절개술후 다량의 실혈에 의한 저혈량성 쇼크로 사망한 사례

분만 의료기관 진료경위

산모(여, 만31세)는 초산모로 2009년 자궁외 임신으로 유산(MTX)한 과거력 있음

2014.8.11. △△△△△△△△의원(종별 의원)에서 임신진단을 받고 요당검사 4+, 당검사(식후 2시간) 243mg/dl확인

2014.9.2. □□□내과(종별 의원)에서 당검사 결과 305mg/dl, 소변겸사상 뇨당 4+. 케톤체 1+ 확인되어 임신성 당뇨 진단 받고, 인슐린(레버미어플렉스펜, 노보래피드플렉스핀) 투약함

2015.3.3. 재태주수 34주 1일 △△△△△△△△의원에서 초음파 검사 소견 태아의 자궁내 성장장애 추정진단 하 2015.3.17. 재태주수 36주 1일 혈압이 높고, 소변검사 결과 알부민이 일부 배출되어 피청구인병원으로 출산 및 진료 의뢰됨

2015.3.23. 13시 재태주수 37주 산모는 피청구인 병원 분만실로 이동하여 유도분만 시도 중 자궁수축이 나타나자 규칙적으로 태아 심박동 저하가 관찰되어 제왕절개술 결정함

2015.3.23. 14시 36분 산모는 제왕절개술로 남아 2140g 분만함, 신생아 1분 아프가점수 7점, 5분 아프가점수 8점이 측정되었으며, 수술 후 산모의 추정 출혈량은 500cc이며, 의료진은 색전증 가능성 있어 후락시파린을(저분자량 헤파린) 주입하고 16시 55분 제왕절개술을 종료함

2015.3.23. 18시 산모 혈압 130/90mmHg, 심박동수 66회/분 측정되었으며, 산모의 수술부위 출혈 및 질 출혈이 없었을 확인함

2015.3.23. 19시 5분 산모가 구토 및 통증을 호소하여 무통주사 멈추고, 산모 혈압 100/70mmHg, 심박동수 86회/분 측정되어 의료진은 산모에게 산소 2L/분 주입하고 수액처방함

2015.3.23. 22시 20분경 구토하여 항구토제, 위산억제제 등 투약함

2015.3.23. 23시 수술 부위 통증 호소하여 의료진은 산모에게 진통제를 투여하였으나 23시 30분 통증 호전되지 않았고 산소포화도 91%측정되며 창백한 모습 보임

2015.3.23. 23시 35분 갑자기 움직임이 멈추며 산모가 자극에 반응이 없고 산소포화도 84%측정되어 의료진은 산소를 10L/분 주입하고 23시 45분 중환자실로 전실하여 기관내 삽관 시행 후 심폐소생술을 지속하였으나 2015.3.24. 1시 6분 산모 사망함

산모의 사인

사망진단서 전원의료기관 (직접사인)심정지 (간접사인)호흡부전, 색전에 의한 과민성쇼크 등

부검소견서 국립과학수사연구원 다량의 실혈에 의한 저혈량성 쇼크의 가능성 고려됨

청구인

① 산모는 임신중독증, 임신성 당뇨의 기저질환이 있었으나 산전관리 중 별다른 합병증이 없었음

② 분만 후 2시간 경과 후부터 구토 등 통증을 호소하였으나 의료진은 산모의 상태를 확인하지 아니하고 적절한 조치를 하지 않음

피청구인

① 유도분만 시 규칙적으로 태아심박동이 감소하는 의견이 보여 응급 제왕절개시술을 시행하였으며, 산모의 상태를 고려하여 색전증 예방제인 후락시파린을 투여하였음

② 수술 후 산모의 활력징후, 자궁수축력 호흡상태 등이 양호하였으나, 2시간 경과 후부터 구토, 오심 증상이 보였으며 이에 대한 진통제 투여 등 적절한 처치를 취하였음

③ 산모가 출혈소견은 없었으나 산소포화도가 91%로 감소되고 의식이 소실되고 경련이 확인되어 중환자실로 이동하고 산소를 주입하고 심폐소생술을 시행하는 등 적절한 처치를 하였음

④ 산모는 예견할 수 없는 양수색전증으로 인한 사망으로 의료진의 과실과는 무관함

의학적 판단

① 분만 방법 선택 및 과정, 수술 전 설명의 적절성

- 분만 전 산모는 산전진찰 과정에서 임신성 당뇨, 임신성 고혈압, 태아성장장애가 있어 피청구인 병원에서 분만을 권유받았고,

- 재태주수 37주 피청구인병원에서 유도분만을 시행하던 중 태아의 심박동 감소로 인하여 의료진이 제왕절개술을 선택한 것은 적절하였으며 수술의 필요성 및 일반적인 부작용 설명도 적절하였다고 사료됨

② 제왕절개술 후 경과 관찰의 적절성

- 제왕수술 후 의료진은 산모의 상황을 고려하여 색전증 발생 가능성이 높다고 판단하고 헤파린을 투여하였고 수술이 끝나고 회복실에서 산모의 활력징후, 자궁 수축력, 호흡상태 등이 양호하고, 질출혈 및 배액관 출혈 소견 없는 것을 확인하고 병실로 이동하였음

- 병실에서도 의료진은 산모의 활력징후를 측정 및 산소포화도, 소변량을 관찰하였고 패드나 배액관의 출혈이 없었음을 확인하였으므로 경과 관찰은 적절하였다고 판단됨

인과관계

- 부검감정서 소견에는 ‘다량의 실혈에 의한 저혈량 쇼크의 가능성이 고려됨’이 사인으로 되어 있지만, 부검감정서에 기록된 300g 가량의 혈종과 복강내 850cc 가량의 소량의 응 고혈이 섞인 혈액이 차있었다는 소견만으로는 임상적으로 산모에게 생명에 위험을 줄 정도로 출혈이 있었다고 보기는 어려움

- 당시 수술시간, 수술 후 감시 등의 의무기록에 혈압과 맥박은 정상범위 안에 있었고, 패 드나 배액관으로의 출혈은 거의 없고, 소변량이 유지되는 상태로 다량의 출혈로 인한 저혈량 쇼크가 사망의 직접적인 원인은 아닌 것으로 생각됨

- 일반적인 산과 출혈은 자궁내 잔류태반, 자궁 이완에 의한 대량 출혈, 큰 혈관 손상에 의한 출혈, 파종성혈관내응고(DIC)로 인한 출혈 등이 있지만 산과영역에서는 부검에서 나타나지 않는 임신성 과민반응증후군으로 인한 쇼크가 발생할 가능성도 배제할 수 없 기 때문에 단순히 다량의 실혈에 의한 저혈량 쇼크가 원인이 된다고 보기 어려움

- 과거에는 양수색전증의 원인으로 양수와 내용물이 산모의 정맥으로 들어가 폐순환을 방해함으로써 폐색전증과 같은 저산소성혈증이 발생하고 이차적으로 응고장애, 좌심부 전이 발생하는 것으로 생각되었으나 최근 연구에서는 양수색전증 산모에게 과민증과 연관된 혈청 트립나이즈와 뇨중 히스타민이 증가하는 소견이 관찰되어 이제 양수색전증 의 병태 생리는 양수 및 그 내용물이 모체 순환계로 들어갔을 때 일부 산모에게 발생 하는 불가항력적인 과민반응으로 이해되어 임신성 과민반응증후군으로 불리기도 함

- 이 건의 경우 임신성 당뇨와 임신 중독증이 있는 산모이므로 양수색전증의 발생의 위험인자가 있고 양수색전증은 분만 후 48시간 이내에서 발생할 수 있으며, 묻는 말에 대답하며 통증을 호소하다 갑작스러운 의식변화 및 산소포화도 저하 등이 발생하였고 부검시 확인된 응고혈이 섞인 혈액은 양수색전증으로 인한 혈액 응고 장애시에도 발생 할 수 있다는 점을 고려하면 양수색전증의 가능성을 배제할 수 없다고 생각함

법률적 검토

의료진이 유도 분만 중 태아의 심박동 감소가 발생되어 제왕절개술로 분만을 시행한 것은 적절하였으며, 산모의 상황을 고려하여 수술 후 혈전색전증에 대비하여 헤파린을 투여한 점

산모가 수술 후 회복실에서 특이할 만한 이상소견이 없었으나 수술 6시간 경과 후 산소포화도가 감소하며 이상증상이 발생되어 산소주입 및 심폐소생술을 시행한 점을 고려할 때 이는 의료진이 주의의무를 위반하였다고 보기 어려움

의료진의 수술과정 및 처치 과정에서 과실을 찾아볼 수 없으며 산모의 사인에 있어, 부검감정소견에 따르면 다량의 실혈에 의한 저혈량 쇼크로 판단하고 있으며, 감정결과에서는 양수색전증의 가능성도 배재할 수 없는 것으로 판단하여, 이는 의료진이 사전에 방지하기 어려웠을 상황으로 최선을 다하였으나 사망한 것으로 고려됨

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부

산모는 재태주수 37+4주에 제왕절개술로 2140g으로 남아를 분만하였으나, 수술 후 갑작스런 호흡곤란을 호소하며 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

피청구 의료기관에서는 산모의 사인을 색전증 가능성을 두고 있으며, 부검소견에서는 양수색전증의 가능성은 배제하고 다량의 실혈에 의한 저혈량성 쇼크의 가능성을 고려하고 있음

부검소견에서는 양수색전증의 가능성을 배재하였지만 부검소견 내용 중 “자궁 오른쪽에 300cc의 혈액이 고여 있는 것은 확인되었지만 자궁에 문제가 없었고 혈관이 터진 흔적도 없었으며 수술로 인한 출혈 또한 아닌 것으로 확인 됨” 부분을 고려할 때, 산모는 양수색전증으로 인해 파종성혈관내응고(DIC)인한 출혈로 사망하게 된 것으로 사료됨

의료진은 산모에게 출혈 등 이상 징후가 확인되지 않음을 확인하였고, 이후 산모의 상태가 악화되자 즉시 중환자실로 이동하여 심폐소생술을 시행하는 등 충분한 주의의무를 다한 것으로 판단됨

심의결과

제왕절개 분만 2시간 후 산모가 갑작스럽게 통증을 호소하였고 7시간 후부터 호흡곤란, 산소포화도 감소, 질출혈 등이 발견되어 의료진이 적절한 처치를 하였으나 산모의 상태가 호전되지 못하여 분만 후 8시간 만에 사망함

사인은 다량의 실혈사에 의한 저혈량성 쇼크 및 양수색전증으로 판단되는 불가항력적 원인에 의한 사망으로 판단되고, 의료진이 최선을 다하였음에도 사망이라는 악결과를 회피하기 어려운 불가항력적인 사고에 해당되어 보상금 3천만원의 지급을 결정함

의료용어 : 유도분만

개념

유도분만이란 자발적인 분만 진통이 시작되기 전에 임신을 종결시키기 위해 인위적으로 자궁수축을 일으키게 하는 것을 말하며, 산과영역에서 가장 흔히 시도되는 시술 중의 하나다. 최근 유도분만의 빈도가 증가하고 있는데 미국에서는 1989년 20%에서 2002년 에는 38%로 거의 두배 증가하였다고 했다.

유도분만 적응증

임산부나 태아를 위해 임신을 유지하는 것보다 분만을 시도하는 것이 이득이 있다고 판단되는 다음과 같은 경우에 유도분만의 적응증이 될 수 있다. ① 양막이 파열되었는데 진통이 오지 않는 경우 ② 임신부의 고혈압 ③ 태아의 상태가 보증되지 않는 경우 ④ 지연임신 ⑤ 임신부가 당뇨병이 있는 경우 ⑥ 융모양막염 등

출처 대한산부인과학회 산과학 넷째판 2013, 군자출판사

출처 : 한국의료분쟁조정중재원