[제왕절개술 출산후다량출혈 양수색전증 산모신생아사망 상해재해사망] 임신중독증으로 자간전증 의심 산모가 제왕절개수술후 자궁수축부전에 의한 다량출혈로 사망한 사례

[제왕절개술 출산후다량출혈 양수색전증 산모신생아사망 상해재해사망] 임신중독증으로 자간전증 의심 산모가 제왕절개수술후 자궁수축부전에 의한 다량출혈로 사망한 사례

분만 의료기관 진료경위

산모(여, 만35세)는 경산모로 2015.1. 제왕절개술로 남아를 분만하였으나 신생아 뇌손상으로 사망하였으며, 당시 임신중독증 진단 받음

2015.8.11. △△△산부인과의원(종별 의원)에서 시험관아기 시술로 재태주수 6주 1일 쌍둥이 진단 받았으나, 9월 태아 1명 사망하고, 2015.10.20. 초음파상 완전 전치태반으로 확인되고, 2016.2.24. 재태주수 34주 2일 혈압 149/84mmHg, 소변검사에서 단백뇨 ±로 확인되어 피청구인병원으로 진료의료됨

2016.2.24. 산모가 임신중독증으로 자간전증 의심 하에 혈압조절 및 마그네슘 투여 위해 입원하였으나, 혈압이 안정적이고 단백뇨 소견이 보이지 않고, 질출혈이 없어 임신중독증이 아닌 것으로 판단함

2016.3.15. 8시 16분 재태주수 36주 5일 제왕절개술로 남아를 분만하고, 아프가 점수 1분 8점, 5분 9점 측정되었으며, 수술 중 전치태반, 태반 유착이 보이고 분만 후 자궁수축이 약하여 자궁수축제를 투여하였으며

혈압이 81/63mmHg 저하됨이 관찰되어 페닐에프린 투여하며 수혈함, 산모 출혈량 1200cc, 수혈 중 수혈 650cc - 2016.3.15. 9시 45분 회복실에서 질출혈이 심하게 관찰되고 혈압이 측정되지 않고, 심박동 137회/분, 산소포화도 80% 측정되어 산소 주입함

2016.3.15. 10시 10분 산모 혈압 70/30mmHg, 심박동수 135회/분, 산소포화도 92%로 자궁절재술 시행 결정함

2016.3.15. 10시 30분 자궁절개술 시행하던 중 심정지 2회 발생하여 심장마사지 시행하였으며 자발리듬 돌아옴, 혈색소 수치 10.3g/dL확인됨

2016.3.15. 13시 5분 수술 종료 후 산모 혼수상태였으며 혈압이 41/18mmHg 측정되어 승압제 투여하고 수혈하며 경과관찰 중 출혈이 지속되어 재수술 결정함

2016.3.15. 14시 35분 출혈 조절 및 출혈부위 확인을 위해 수술 시작하였으며, 수술 중 복강내 다량(1000cc 이상) 혈액이 고여 있으나 출혈 부위는 확인되지 않음, 수술 중 3차례 심정지 발생하여 에크모 치료위해 카테터 삽입하고, 수혈함

2016.3.16. 9시 복부구획증후군 진단하 수술 시행 중 장 팽창 심해 출혈부위는 확인하지 못함, 이후 수혈, 승압제 투여, 에크모, CRRT 치료 지속하며 경과 관찰하였으나, 2016.3.17. 21시 53분 사망함

청구인

제왕절개 수술 과정에서 발생한 출혈에 대해 의료진이 적절하게 대처를 못하여 산모가 사망함

피청구인

① 산모는 완전 전치태반 산모였기 때문에 다량의 출혈가능성이 있어 출혈에 대비하여 미리 혈액을 준비해 두었으며, 발생 즉시 적절한 처치를 하였음

② 산모의 사인은 다량 출혈에 의한 합병증과 양수색전증으로 판단되는바 불가항력적인 사고로 의료진의 과실은 없음

의학적 판단

① 산전 진찰과정의 적절성

- 산모는 전치태반으로 산전 임신중독증 의증으로 검사를 하였으나 정상으로 확인되어 재태주수 36주 2일 산모가 전치 태반이기 때문에 의료진이 제왕절개술을 결정하고 시행한 것은 적절한 것으로 사료됨

② 전치태반 산모 수술 전 준비과정의 적절성

- 전치태반인 산모의 경우 다량 출혈의 가능성이 높기 때문에, 제왕절개술 전 자가수혈을 위한 혈액채취를 시행하고 사전 혈액검사를 통해 혈액도 미리 확보하는 등 수술 전 준비과정은 적절하였던 것으로 보임

③ 제왕절개술 과정의 적절성

- 산모가 전치태반, 유착태반과 자궁수축이 약하여 제왕절개술 중 출혈이 야기되자 의료인은 자궁수축제를 투여하였고, 혈압 저하 소견이 보여 혈관수축제 등을 투여하며 자가수혈을 하는 등 출혈에 대한 적절한 처치를 하였음

④ 자궁적출술 후 처치의 적절성용

- 산모가 제왕절개술 후 심한 질 출혈이 확인되는 경우 혈관을 막는 색전술 또는 자궁적출술을 시행하나, 산모의 경우 심한 질출혈이 발생되는 응급상황으로 지혈 조치를 하고 산소를 투여한 후 자궁적출술을 시행하였음

- 이는, 의료진의 출혈에 대한 처치가 부적절하였다고 보기 어려우며, 자궁적출술의 시기도 지연되었다고 보기 어려움

- 자궁적출술 동안 출혈양은 2000cc로 4,250cc(PRBC 17units, FFP 5units)수혈하고 수술을 종료하였으나, 복강내 출혈이 많아 재수술을 결정하였으나 뚜렷한 출혈 부위가 없었으며, 심정지가 발생하여 에크모를 설치하고 수혈 4350cc(PRBC 13units, FFP 10units)을 함

- 산모에게 총 11,850cc(PRBC 38units, FFP 21units, 자가혈액 400cc) 수혈을 하는 등 다량 출혈에 따른 대량 수혈 및 심폐기능 유지를 위한 에크모 삽입 등 응급처치는 부적절하였다고 보기 어려움

인과관계

- 산모의 사망 원인은 전치태반 유착태반, 분만 후 자궁수축부전 등에 의한 산후 출혈 과 양수색전증에 의한 심폐기능부전일 가능성이 있음

- 분만 직후에 갑자기 발생한 저혈압, 자궁 출혈양에 비하여 급격한 심폐기능 부전, 심각 한 응고장애 등이 발생한 점으로 보아 단순 자궁출혈이 아니라 양수색전증이 병발하였 다고 판단됨

- 양수색전증은 급성 저산소증, 혈액학계 허탈 및 혈액 응고장애가 특징적인 질환으로 병인은 확실하게 알려져 있지 않으나, 최근 양수색전증이 과민증형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과라는 가설이 제시되고 있음

- 가장, 흔한 임상 증상은 저혈압, 폐부종 및 호흡곤란 증후군임

- 산모가 양수에 노출되면 첫 번째 호흡 가사와 청색증, 두 번째 폐부종 및 쇼크, 세 번째 신경학적 경련, 착란 및 혼수 등의 분명한 증상을 보임

- 양수색전증은 의료진의 치료에도 불구하고 사망률이 높은 질환으로 이건 산모도 양수색전증으로 의료진의 치료가 적절히 시행되었으나 사망한 것으로 사료됨

법률적 검토

산모와 같이 완전 전치태반산모의 경우는 제왕절개술을 택하는 것이 현재의 의료행위 수준이며, 전치태반은 태반의 부착 위치가 자궁의 아래쪽이기 때문에 출혈이 심한 것으로 알려져 있고, 의료진은 이에 대비하기 위해 자가혈액을 및 사전 혈액검사를 통해 혈액을 준비해 두었으며, 수술 중 출혈이 발생하자 페닐에피린을 투여하고 수혈을 하는 등 출혈을 막기 위한 적절한 처치를 시행하였음

제왕절개술 이후 회복하는 동안 산모에게 심한 질출혈이 확인되었고, 의료진은 이에 지혈을 하며 산소를 투여하는 등 응급처치를 하였으며, 자궁절제술을 응급으로 시행한 점으로 보아 자궁절제술이 지연되었다고는 볼 수 없으며, 지혈을 위해 수혈 및 약물투여, 에크모를 설치하는 등 일련의 처치과정에서 의료진의 주의의무 위반점을 발견하기 어려움

또한 산모는 분만 직후 갑자기 출혈이 발생하였고, 출혈량에 비하여 급격한 심폐기능부전이 초래되었던 점, 심각한 응고장애 등이 발생한 점 등을 고려하여 볼 때, 산모의 사망 원인은 단순한 자궁출혈이 아닌 양수색전증으로 고려되며

양수색전증은 현대 의학으로는 발생 가능성을 예측하거나 사전에 예방하는 것이 불가능하기 때문에, 의료진이 산모에게 발혈된 양수색전증을 치료할 수 있음에도 주의의무를 위반하여 산모를 사망에 이르게 한 처치상의 과실이 있다고 단정할 수 없음

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부

모는 재태주수 36+3주에 제왕절개술로 남아를 분만하였으나, 제왕절개술 후 심한 질출혈이 확인되었고 지혈되지 않아 자궁적출술을 시행하였음

이후 상태가 호전되지 못하여 복구구획증후군 진단 하에 재수술을 시행하고 출혈의 원인을 찾고자 하였으나 장 팽창이 심해 출혈부위를 확인하지 못하고 분만 이틀 후, 분만 후 이상 징후로 인해 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

전 혈액 준비 및 출혈 후 이를 막기 위한 적절한 처치를 시행하였고, 자궁적출술을 응급으로 시행한 점으로 보아 자궁적출술이 지연되었다고는 볼수 없으며, 지혈을 위해 수혈 및 약물투여, 에크모를 설치하는 등 일련의 처치과정에서 의료진의 주의의무 위반점을 발견하기 어려움

심의결과

양수색전증은 현대 의학으로는 발생 가능성을 예측하거나 사전에 예방하는 것이 불가능한 질환으로

응급상황에 있어 의료진의 치료나 처치 과정에서 주의의무위반 사항이 발견되지 않는 등 적극적인 치료에도 불구하고 사망하게 된 불가항력적인 사고에 해당되어 보상금 3천만원을 지급 결정함

의료용어 : 전치태반

개념

태반이 자궁목의 속구멍에 매우 근접해 있거나 덮고 있을 때 전치태반이라고 하며 정도 에 따라 4등급으로 나눌 수 있다.(전전치태반, 부분전치태반, 변연전치태반, 하위태반)

분만

실제적으로 모든 경우의 전치태반에서 제왕절개 수술을 통해 분만이 이루어진다. 대부 분에서 자궁횡절개가 행해진다. 그러나 태반이 전방에 위치할 경우 출혈이 심할 수 있 어 종절개가 권장된다.

자궁하절부 수축이 잘 안되기 때문에 태반만출 후 조절할 수 없을 만큼 출혈이 있을 수 있다. 윤상단속봉함으로 지혈할 수 없다면 자궁적출술이 필 요하다. 태반이 이전의 제왕절개부위인 전방에 착상된 경우는 유착태반이 동반될 가능 성이 높으며 자궁적출술의 필요성도 증가한다.

출처 대한산부인과학회 산과학 넷째판 2013, 군자출판사

출처 : 한국의료분쟁조정중재원