[출산중 신생아뇌성마비]분만중 호흡곤란으로 인한 저산소성 허혈성 뇌병증 신생아뇌성마비, 의료분쟁심의사례

[출산중 신생아뇌성마비]분만중 호흡곤란으로 인한 저산소성 허혈성 뇌병증 신생아뇌성마비, 의료분쟁심의사례 

분만 의료기관 진료경위

2014. 2. 11. 재태주수 25주 5일, 피신청인병원 외래 내원 후 정기적으로 산전 진찰 받음.

2014. 5. 24. 재태주수 40주 2일 08:40경 진통있어 피신청인병원 입원함.

※ 09:25 옥시투신 투여 시작, 10:40 양막파수, 양수 녹색을 띔, 10:45 태아심음 70~80회/분 옥시토신 투여 중지, 11:05 태아심음 80~90회/분, 좌측와위, 11:25 질식분만 통해 신생아 분만

11:55경 산모 혈압 80/60 mmHg, 맥박 120회/분으로 자궁 수축 불량하고 질 출혈 증가(총 출혈량 1,500cc)함. 산소마스크 배깅하며 12:35경 분당 서울대학교병원으로 전원함. 분당 서울대학교 도착 시 혈압 44/24mmHg, 심박동수 127회/분, 글라스고우 혼수 척도 4점으로 응급 부분적 자궁적출술 시행함. 대량 수혈 및 중환자실(~5. 26.) 치료 후 5. 31. 퇴원함.

신생아 출생 시 제대권락 2회. 태변 흡입 2단계로 울음과 움직임 없음. 코와 입으로 흡인(탁한 녹색) 및 산소마스크 배깅(5L/분)함. 말단 청색증 관찰됨. 아프가 점수 1분 5점, 5분 7점으로 △△대학교병원으로 12:15경 전원함.증 상태로 확인됨.

신생아 도착하여 태변흡인증후군 주소로 입원 치료 중 발작으로 항전간제 투약, 저산소성 뇌손상(뇌초음파, 뇌MRI), 양안 망막출혈 소견 보임. 6. 19. 퇴원함.

이후 뇌전증, 뇌병변 장애 1급, 외사시 소견으로 경과 관찰 및 지속적인 재활치료 중임

환아 소견서

진료소견서 진료기관 출생시 신생아 가사로 인한 저산소성 뇌손상 추정

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점

청구인

① 태아의 상태를 정확히 파악하고 이에 맞는 적절한 분만방법을 선택하여야 하는데 그렇지 못함

② 분만 중간에 의료진 수술하자고 하였으나 아니요 했음. 그러나 이 정도의 심각성은 알지 못했고 의료진이 자세한 설명도 없었음

③ 일시적으로 태아 상태가 호전되었다 할지라도 지속적으로 태아심박동에 이상이 있는지 여부 등을 주의깊게 관찰하는 등 분만과정 전반에 걸쳐 사고 예방을 위한 최선의 노력을 하지 않음

④ 산모는 지혈이 되지 않아 의식을 잃었음. 의료진의 안일한 대처로 빨리 전원하지 않고 시간이 지체되었다고 봄

피청구인

① 자궁 경부 완전 개대 상태에서 태아심박동 수가 갑자기 떨어졌다가 회복되었고, 양수 태변 착색이 발견되어 빠른 분만을 해야 하는 상황임

② 제왕절개술 여러 번 권유하였으나 거부함

③ 분만 과정 중 지속적인 전자 태아심박동 감시로 태아 상태를 관찰하였고, 자궁 경부가 완전 개대된 상태에서 태아 심박동 수가 갑자기 떨어졌다가 회복되었고, 양수 태변 착색이 발견되어 빠른 분만을 해야 하는 상황이었음

④ 산모는 1번 가족분만실에 계셨고 제왕절개를 진행하는 대수술실은 이곳에서 같은 공간에 직선거리 전방에 위치해 있으며 제왕절개술을 바로진행할 수 있도록 준비된 상태였음

⑤ 분만 후 자궁수축이 처음에는 좋았으나 30분 후부터 갑자기 안 좋아져서 자궁수축제 등 약물치료를 일단 시도해 보았고 반응이 좋지 않아 전원을 결정

⑥ 분만 직후 신생아 처치를 위해 유아 가온기가 있는 대수술실로 바로 데려갔고, 가온기에 눕히고 지속적 신체 자극함. 여러번 녹색변의 양수 흡인 제거 및 5L 산소 공급함. 소아과, 마취과 의사를 비롯한 의료진이 신생아 처치를 함

분쟁쟁점

① 산전 진찰의 적절성

② 분만 방법 선택의 적절성

③ 분만 과정의 적절성

④ 분만 후 산모에 대한 처치의 적절성

⑤ 신생아 응급조치 및 경과 관찰의 적절성(전원 포함)

의학적 판단

① 산전 진찰의 적절성

- 피신청인병원 내원 이후 2014. 5. 22. 진료 시까지 시행된 진찰, 검사의 내용 등에 비추어볼 때, 산전진찰 상의 문제는 발견하기 어려움. 피신청인병원 의료진은 같은 날까지의 경과에 비추어 5. 27. 07:00경 유도분만을 시행할 것을 계획하였던 것으로 보임.

② 분만 방법 선택의 적절성

- 2014. 5. 24 임신 40+2주 경산모로 진통이 있어 08:40경 분만위해 입원하였음. 태아 상태 확인위해 NST결과 확인 후 옥시토신(자궁수축제) 투여하였음. 10:45경 자궁경부는 완전개대, 경부의 소실은 100% 소실되었으나 태아 두부의 하강이 잘 되지 않은 상태에서 태아심음 70-80회 감소하여 옥시토신 투여를 중단하였음. 10:50경 태아심음이 60-70회로 감소하고 태아 선진부 하강 변화 없으며, 태아상태 호전되지 않자 제왕절개술을 권유하였음.

- 경산부의 경우라도 태아심음이 지속적으로 하강하고 회복되지 않는 경우 태아곤란증으로 수술하는 것이 일반적인 상황이었으나, 산모 거부하였음. 10:55경 태아심음 100-110회로 일시적 회복은 있었음. 11:05경 태아심음은 80-90회로 다시 감소되었고, 양수 태변 착색이 발견되어 빠른 분만을 위하여 밀어내기를 시도하였으나, 태아 선진부의 하강에 변화가 없자 피신청인은 태아 상태가 다시 나빠져서 수술해야함을 설명하였으나 산모 거부하였음. 결국 11:25경 질식분만을 하였으나 태변흡입 및 제대권락 2회로 태어났고, 신생아 울음과 움직임 없었으며 당시 아프가 점수는 1분 5점, 5분 7점이었음.

- 당시 피신청인은 태아의 심음 감소로 인해 수차례 제왕절개를 권한 것으로 기록되어 있으며, 그 과정에서 질식분만을 지속하는 경우와 제왕절개술을 시행하는 경우에 대한 설명은 이루어졌을 것으로 사료됨. 당시 상황으로 볼 때 지속적인 심박동 감소가 있는 분만과정에서는 의료진의 판단대로 제왕절개술을 하였다면 악영향은 피할 수 있었을 가능성이 있었으나, 단정할 수는 없음.

③ 분만 과정의 적절성

- 산모는 경산모이어서 자연분만을 강력히 원하였으나, 제왕절개술을 선택하는 것이 무리한 질식 자연분만을 시도하는 것 보다 안전하였을 것으로 생각됨. 그러나 10:50경 태아심음 감소가 발견되고 수술 준비 등을 거쳐 신생아의 만출까지는 적어도 약 40여분여 정도 걸리고, 실제적으로 신생아가 질식 분만한 시간까지 약 35분여가 걸렸기 때문에 제왕절개술이 이루어진다고 해도 경과된 시간은 거의 같아, 신생아의 예후가 양호하였을 것이라고 단정하기는 어렵다고 생각됨.

④ 분만 후 산모에 대한 처치의 적절성

- 분만 후 처음에는 자궁수축이 좋았으나 11:50-55분경 혈압감소와 맥박상승을 동반한 자궁수축불량 징후와 질 출혈 증가가 나타났으며, 응급처치 시행 후 반응이 좋지 않아 12:10경 상급병원으로 전원을 결정하였던 것으로 당시 산모에 대한 처치는 부적절 하였다고 생각되지는 않음. 전원결정이 즉시 이루어졌으며, 혈압 90/50mmHg, 맥박 120회/분, 산소포화도 99% 상태에서 전원되어 부분적 자궁적출술 시행 후 상태 안정화되었음.

⑤ 신생아 응급조치 및 경과 관찰의 적절성(전원 포함)

- 신생아는 40주 2일째 3,230g으로 정상 질식 분만하였으며, 출생 시 제대권락 2회, 태변흡입 2단계로 울음과 움직임이 없는 상태로 태어났고, 소아과 의사를 비롯한 의료진이 코와 입의 태변과 양수를 제거하고, 산소마스크 치료 등의 응급처치 후 상급병원으로의 전원을 결정하였던 것으로 당시 응급조치를 비롯한 전원결정은 부적절하였다고 생각되지는 않음.

- 11:25경 분만 후(분만당시 아프가 5점 이후 7점) 전원 결정하였으나 다소 지연되어 전원되었음. 그동안 신생아에 대한 산소 공급, 상태확인 등 전원까지의 조치에 특별한 문제를 발견하기는 어려움.

- 전원 후 △△대학병원에서의 기도삽관과 인공호흡기 치료, 항생제 치료, 뇌 저체온 치료, 경련발작의 치료 등은 전반적으로 적절하였다고 판단됨.

인과관계

1) 피신청인 병원 의료진의 산전 진찰, 분만 방법 선택, 분만과정, 분만 후 산모 및 신생아에 대한 조치에서 특별한 문제를 발견하기는 어렵다고 생각되며, 또한 제왕절개술을 하였다면 악영향은 피할 수 있었을 가능성이 있었으나, 단정하기는 어렵다고 생각됨.

2) 분만 후 발생한 산모의 자궁 수축 불량으로 산모 부분적 자궁적출술을 시행하게 되었음. 분만 후 1,500cc 가량의 다량출혈과 혈압강하 및 맥박상승으로 분당 서울대학교병원으로 전원하여 Bakri balloon을 통한 응급 지혈을 시도 하였으나, 지속적인 출혈로 부분적 자궁적출을 결정한 것으로 생각됨.

3) 신생아 뇌병변 장애의 원인은 태변흡입증후군, 분만 과정에서 태아가사상태 발생, 저산소성 뇌손상 등이 그 원인으로 생각됨. 현재의 상태는 태아 곤란증(fetal distress)과 태변 흡입 증후군(meconium aspiration syndrome)에 의한 호흡곤란으로 저산소성 허혈성 뇌병증이 원인으로 판단됨.

4) 옥시토신 사용 시간과 용량으로 볼 때 당시 상황으로 옥시토신을 사용하지 않은 경우 예후에 직접적인 영향이 있다고 보기 어려움. 태아 상태가 좋지 않았을 때 10:50경 즉각적인 제왕절개술 시행했다면 신생아 뇌손상이 덜하고 예후가 나아질 수는 있을 것으로 기대할 수는 있겠으나, 제왕절개술로 분만이 완료될 때까지도 일정 시간이 소요되며 이때 태아상태를 알 수 없기 때문에 예후를 확실하게 단정할 수는 없음

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부

해당 환아는 재태주수 40주 분만과정에서 태아 곤란증과 태변 흡입 증후군에 의한 호흡곤란으로 인한 저산소성 허혈성 뇌병증 추정

환아는 체중 2,000g 이상 재태주수 34주 이상으로 보상대상 요건에 부합됨

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

산모의 산전 진찰까지는 큰 문제가 없었으나 분만 진통 중 태변흡입이나 제대 권락이 있었고 출생 후 환아의 아프가스코어는 1분에 5점, 5분에 7점이었음

이후 신속하게 전원이 이루어졌고 전원전까지 의료진의 처치는 적절하였음

분만 과정에서 의료진이 적극적으로 제왕절개술 분만을 시행하였더라도 현재와 같은 악결과를 피할 수 있었다고 단정할 수 없음

현재 환아는 뇌병변 1등급으로 지속적으로 치료받고 있음

심의결과

이 건은 분만 과정에서 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 분만과정에서 발생된 태아곤란증과 태변흡입증후군에 의한 호흡곤란으로 인한 저산소성 허혈성 뇌병증으로 추정되며, 현재 환아의 뇌성마비 정도는 뇌병변 1등급으로 중증에 해당되어 보상금 3천만원 지급 결정함