[자살재해사망]재해공제(1512) 보험금지급내역 약관 교통재해사망보험금특약 한국교직원공제회

[자살재해사망] 재해공제(1512) 보험금지급내역 약관 교통재해사망보험금특약 한국교직원공제회

3. 급여금 지급사유 및 지급 제한사항

다음의 내용은 급여금 지급사유 및 보장내용별 급여금 지급제한 사항에 대한 개략적인 내용이므로 자세한 내용은 해당약관을 참고하시기 바랍니다.

가. 주급여

구 분 지 급 사 유

1구좌당 지급금액

방학기간 방학기간外

재 해 사 망 급 여 금

피급여자가 보장기간 중 재해로 인하여 사망한 경우 2,000만원 1,000만원

재 해 장 해 급 여 금

피급여자가 보장기간 중 재해로 인하여 장해분류표

에서 정한 장해지급률 중 3%이상 100%이하에 해당

하는 장해상태가 되었을 경우

2,000만원☓ 해당장해지급률

1,000만원☓ 해당장해지급률

재 해 골 절 급 여 금

피급여자가 보장기간 중 재해로 인하여 재해골절(치

아파절 제외)로 진단이 확정되었을 경우 (골절 1회당)

20만원 10만원

만 기 급 여 금

피급여자가 가입기간이 끝날 때까지 살아있을 경우 (환급형에 한함)

이미 납입한 부담금의 100%

주) 1. 부담금 납입기간 중 피급여자가 장해분류표중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후의 부담금 납입을 면제합니다.

2. 사고발생지 표준시를 기준으로 1월, 2월, 7월 및 8월을 "방학기간", 3월, 4월, 5월, 6월, 9월, 10월, 11월 및 12월을 "방학기간外"라 합니다.

3. 보장기간 중 사고발생지의 표준시 기준으로 "방학기간"에 발생한 재해의 직접결과로써 약관 제3조(급여금의 지급사유)에 해당되는 사유가 발생한 경우에는 "방학기간" 사고로, 사고발생지의 표준시 기준으로 "방학기간外"에 발생한 재해의 직접결과로써 약관 제3조 (급여금의 지급사유)에 해당되는 사유가 발생한 경우에는 "방학기간外"에 발생한 사고로 구분합니다.

4. 피급여자가 보장기간 중 동일 재해로 인하여 2가지 이상의 골절(복합골절)상태가 되더라도 재해골절급여금은 1회만 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에는 재해골절급여금을 지급하지 않습니다.

5. 피급여자가 보장기간 중 재해 이외의 원인으로 사망하였을 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하고 이 계약은 소멸됩니다.

재해공제(1512)

나. 선택특약

1) 교통재해특약

구 분 지 급 사 유

1구좌당 지급금액

방학기간 방학기간外

교 통 재 해 사 망 급 여 금

피급여자가 이 특약의 보장기간 중 교통재해로 인하여 사망한 경우

2,000만원 1,000만원

교 통 재 해 장 해 급 여 금

피급여자가 이 특약의 보장기간 중 교통재해로 인하

여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상

100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 경우

2,000만원☓ 해당장해지급률

1,000만원☓ 해당장해지급률

만 기 급 여 금

피급여자가 가입기간이 끝날 때까지 살아있을 경우(환급형에 한함)

이미 납입한 부담금의 100%

주) 1. 부담금 납입기간 중 피급여자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 부담금 납입을 면제합니다.

가. 주급여의 부담금 납입면제 사유가 발생하였을 경우

나. 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우

2. 사고발생지 표준시를 기준으로 1월, 2월, 7월 및 8월을 "방학기간", 3월, 4월, 5월, 6월, 9월, 10월, 11월 및 12월을 "방학기간外"라 합니다.

3. 보장기간 중 사고발생지의 표준시 기준으로 "방학기간"에 발생한 재해의 직접결과로써 특약 약관 제3조(급여금의 지급사유)에 해당되는 사유가 발생한 경우에는 "방학기간" 사고로, 사고발생지의 표준시 기준으로 "방학기간外"에 발생한 재해의 직접결과로써 특약 약관 제9조(급여금의 지급사유)에 해당되는 사유가 발생한 경우에는 "방학기간外"에 발생한 사고로 구분합니다.

4. 특약 약관 제15조(특약의 소멸) 제1항 제2호의 경우 사망당시의 책임준비금을 지급하고 이 특약은 소멸됩니다.

2) 재해입원특약

구 분 지 급 사 유 1구좌당 지급금액

재 해 입 원 급 여 금

피급여자가 이 특약의 보장기간 중 재해로 인하여 그 치료

를 직접목적으로 4일이상 계속하여 입원하였을 경우(1회 입원당 120일 한도)

3일초과 입원일수 1일당 1만원

만 기 급 여 금

피급여자가 가입기간이 끝날 때까지 살아있을 경우(환급형에 한함)

이미 납입한 부담금의 100%

주) 1. 부담금 납입기간 중 피급여자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 부담금 납입을 면제합니다.

가. 주급여의 부담금 납입면제 사유가 발생하였을 경우

나. 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우

2. 재해입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

3. 특약 약관 제15조(특약의 소멸) 제1항 제2호의 경우 사망당시의 책임준비금을 지급하고 이 특약은 소멸됩니다.

3) 재해신입원특약

구 분 지 급 사 유 1구좌당 지급금액

재 해 신 입 원 급 여 금

피급여자가 이 특약의 보장기간 중 재해로 인하여 그 치

료를 직접목적으로 1일이상 계속하여 입원하였을 경우(1회 입원당 120일 한도)

입원일수 1일당 1만원

만 기 급 여 금

피급여자가 가입기간이 끝날 때까지 살아있을 경우(환급형에 한함)

이미 납입한 부담금의 100%

주) 1. 부담금 납입기간 중 피급여자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 부담금 납입을 면제합니다.

가. 주급여의 부담금 납입면제 사유가 발생하였을 경우

나. 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우

2. 재해신입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

3. 특약 약관 제15조(특약의 소멸) 제1항 제2호의 경우 사망당시의 책임준비금을 지급하고 이 특약은 소멸됩니다.

4) 재해수술특약

구 분 지 급 사 유 1구좌당 지급금액

재 해 수 술 급 여 금

피급여자가 이 특약의 보장기간 중 재해로 인하여 그 치료

를 직접목적으로 수술을 받았을 경우 수술 1회당 50만원

만 기 급 여 금

피급여자가 가입기간이 끝날 때까지 살아있을 경우(환급형에 한함)

이미 납입한 부담금의 100%

주) 1. 부담금 납입기간 중 피급여자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 부담금 납입을 면제합니다.

가. 주급여의 부담금 납입면제 사유가 발생하였을 경우

나. 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우

2. 피급여자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을 지급합니다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술급여금을 지급합니다.

3. 특약 약관 제15조(특약의 소멸) 제1항 제2호의 경우 사망당시의 책임준비금을 지급하고 이 특약은 소멸됩니다.

재해공제(1512)

※ 주급여 및 각 선택특약의 지급사유에서 사용하고 있는 용어나 질병, 각종 분류표 등에 대한 자세한 사항은 반드시 해당약관을 참조하시기 바랍니다.

다. 일반적인 급여금 지급 제한사항

1) 계약전 알릴 의무

가입자 또는 피급여자는 가입신청서의 질문사항에 대하여 사실대로 기재하고 자필서명을 하여야 합니다. 특히, 모집인에게 구두로 알린 사항은 효력이 없습니다.

만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 본회가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하여 해지환급금을 지급하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

2) 계약의 무효

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 본회는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 본회는 이미 납입한 부담금을 돌려드립니다.

- 타인의 사망을 급여금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피급여자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우

- 만15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피급여자로 하여 사망을 급여금 지급 사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결할 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

- 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피급여자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우 다만, 본회가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 만 15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아님

3) 사기 등에 의한 급여계약 체결

부담금을 부당하게 받을 목적으로 자신의 신체를 자해하거나, 타인의 생명을 해치는 행위는 보험범죄로서 사법당국의 철저한 수사로 반드시 적발되어 처벌을 받게 됩니다. 이 경우 급여금을 지급받지 못합니다.

4) 급여금 부지급 사유

다음 중 어느 한 가지로 급여금 지급사유가 발생한 때에는 급여금을 지급하지 않습니다.

- 피급여자가 고의로 자신을 해친 경우

- 수익자가 고의로 피급여자를 해친 경우

- 가입자가 고의로 피급여자를 해친 경우

재해공제(1512)약관

제2조의3("재해골절"의 정의)

이 계약에 있어서 "재해골절"이라 함은 재해로 인하여 뼈의 구조상의 연속성이 완전하게 또는 불완전하게 끊어진 상태로서 재해골절 분류표(치아파절 제외)(별표4 참조)에서 정한 골절을 말합니다.

제2관 급여금의 지급

제3조(급여금의 지급사유)

본회는 피급여자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 수익자에게 약정한 급여금(별표1 참조)을 지급합니다.

1. 피급여자가 보장기간 중 재해로 인하여 사망한 경우 : 재해사망급여금

2. 피급여자가 보장기간 중 재해로 인하여 장해분류표(별표3 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상 100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 재해장해급여금

3. 피급여자가 보장기간 중 재해로 인하여 재해골절(치아파절 제외)로 진단이 확정되었을 경우 : 재해골절급여금 (골절 1회당)

4. 피급여자가 가입기간이 끝날 때까지 살아있을 경우 : 만기급여금 (환급형에 한함)

제4조(급여금 지급에 관한 세부규정)

① 부담금 납입기간 중 피급여자가 장해분류표(별표3 참조) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후의 부담금 납입을 면제합니다.

② 피급여자에게 보장기간 중 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 사망한 것으로 보며, 제3조(급여금의 지급사유) 제1호에 해당하는 경우에는 해당 급여금을 지급합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차에 따라 법원이 사망한 것으로 인정하는 제도

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제3조(급여금의 지급사유) 제2호에서 다른 재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금을 지급받은 동일 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금에서 이미 지급받은 재해장해급여금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서

별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

④ 제3조(급여금의 지급사유) 제2호에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피급여자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제3항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대한 재해장해급여금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 재해장해급여금을

차감하여 지급합니다.

1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해

2. 위 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 재해장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해급여금이 지급되지 않았던 장해

⑤ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.

⑥ 제3조(급여금의 지급사유) 제3호의 경우 본회는 피급여자가 동일한 원인으로 2가지 이상의 골절(복합골절)상태가 되더라도 재해골절급여금은 1회만 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에는 재해골절급여금을 지급하지 않습니다.

⑦ 제1항 및 제3조(급여금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 재해일 또는 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표3참조)에서 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

⑧ 제7에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 가입기간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부터 2년 이내로 하고, 가입기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단 확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

⑨ 이 계약에서 "동일한 재해"의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.

⑩ 제1항 및 제3조(급여금의 지급사유) 제2호의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표(별표3 참조)상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.

⑪ 제1항 및 제3조(급여금의 지급사유) 제2호의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.

⑫ 제1항 및 제3조(급여금의 지급사유) 제2호의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그기준에 따릅니다.

⑬ 제12항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표(별표3 참조)상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑭ 장해분류표(별표3 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표(별표3 참조)의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.

⑮ 가입신청서상 계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(가입신청서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1항에서 해당 질병과 관련한 부담금 납입을 면제하지 않습니다. 또한, 재해는 보장기간 중 발생한 재해에 한합니다.

⑯ 제15항에도 불구하고 가입신청일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 가입신청일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 가입신청일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

재해공제(1512)

⑰ 제16항의 '가입신청일 이후 5년이 지나는 동안'이라 함은 제24조(부담금의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑱ 제25조(부담금의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)을 신청한 날을 제16항의 가입신청일로 하여 적용합니다.

⑲ 수익자와 본회가 제3조(급여금의 지급사유)의 급여금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 수익자와 본회가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 급여금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 본회가 전액 부담합니다.

⑳ 가입자와 본회가 제1항의 부담금 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 가입자와 본회가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 부담금 납입면제 판정에 드는 의료비용은 본회가 전액 부담합니다.

 제3조(급여금의 지급사유) 제4호의 만기급여금의 경우 부담금 납입이 면제된 이후에도 정상적으로 부담금이 납입된 것으로 보고 만기급여금을 지급합니다.

제5조(급여금을 지급하지 않는 사유)

본회는 다음 중 어느 한 가지로 급여금 지급사유 등이 발생한 때에는 급여금을 지급하지 않거나, 부담금의 납입을 면제하지 않습니다.

1. 피급여자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피급여자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 제3조(급여금의 지급사유)에서 정한 급여금 지급사유 또는 제4조(급여금 지급에 관한 세부규정)에서 정한 부담금 납입면제사유가 발생한 때에는 해당 급여금을 지급하거나 부담금의 납입을 면제합니다.

특히 그 결과 재해로 사망에 이르게 된 경우에는 제3조(급여금의 지급사유) 제1호에서 정한 재해사망급여금을 지급합니다.

2. 수익자가 고의로 피급여자를 해친 경우

다만, 그 수익자가 급여금의 일부 수익자인 경우에는 다른 수익자에 대한 급여금은 지급합니다.

3. 가입자가 고의로 피급여자를 해친 경우

제6조(급여금 지급사유의 발생통지)

가입자 또는 피급여자나 수익자는 제3조(급여금의 지급사유)에서 정한 급여금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 이를 본회에 알려야 합니다.

제7조(급여금의 청구)

① 수익자 또는 가입자는 다음의 서류 중 해당서류를 제출하고 급여금 또는 부담금 납입면제를 청구하여야 합니다.

1. 급여청구서(본회양식)

2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 골절진단서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4.기타