[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 411]서울중앙지방법원 2013. 2. 15. 선고 2012가단5065341(본소), 2012가단5100695(반소) 판결 [채무부존재확인]

서울중앙지방법원 2013. 2. 15. 선고 2012가단5065341(본소), 2012가단5100695(반소) 판결 [채무부존재확인]

주 문

1. D가 2011. 6. 22. E 병원에서 전구체 B-세포 림프모구성 백혈병 진단으로 받은 각 의료처치들과 관련하여 별지 기재 보험계약에 기초한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 암수술급여금 지급채무는 제2항에서 지급을 명하는 범위를 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)들에게 각 2,100만 원과 이에 대하여 2012. 9. 5.부터 2013. 2. 15.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고(반소피고)의 나머지 본소 청구와 피고(반소원고)들의 나머지 반소 청구를 모두 기각한다.

3. 소송비용은 본소, 반소를 통틀어 그 중 원고(반소피고)가 3/5을, 피고(반소원고)들이 나머지를 각 부담한다.

4. 제2항은 가집행할 수 있다.

청구취지

[본소] D가 2011. 6. 22. E 병원에서 전구체 B-세포 림프모구성 백혈병 진단으로 받은 각 의료처치들과 관련하여 별지 기재 보험계약에 기초한 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)들에 대한 암수술급여금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

[반소] 원고는 피고들에게 각 3,750만 원과 이에 대하여 이 사건 반소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

원고는 2010. 10.경 피고 C와 별지 기재와 같이 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약은 피보험자가 특정암 또는 일반암의 치료를 목적으로 수술하였을 때에 수술 1회당 300만 원을 암수술급여금으로 지급하는 것이 주요 내용이다.

이 사건 보험계약의 피보험자이며 피고들의 딸인 D(이하 '망인'이라 한다)는 2011. 6. 22. E 병원에서 전구체 B-세포 림프모구성 백혈병 진단을 받고, 그 무렵부터 2012. 2.경까지 골수검사 5회와 요추천자 및 척수강내 항암제 주입술 9회, 중심정맥관 삽입술 2회, 히크만 도관 삽입술 1회, 퍼머넌트 도관(Permanent Catheter) 삽입 및 백혈구분리반출법 2회 시술을 받았으며, 2011. 12. 조혈모세포 이식술을 받았으나, 2012. 2.경 재발하여 F병원에서 그 무렵부터 2012. 3.경까지 5회에 걸쳐 척수 항암치료를 받았고, 폐렴이 발생하여 흉수천자와 흉관삽입술 2회를 시술받는 등 치료(이하 '이 사건 치료'라 한다)를 받았으나, 2012. 4. 4. 사망하였다.

원고는 피고들에게서 이 사건 치료에 따른 보험금 청구를 받았으나, 피고들에게 2011. 12. 15.자 골수이식수술에 대한 암수술급여금 600만 원과 2012. 3. 21.자 조혈모세포 이식술에 대한 수술지원금 2,000만 원만을 지급하였다.

[증거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4호증과 을 3, 6, 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 판 단

가. 당사자들의 주장

원고는, 이 사건 치료가 이 사건 보험계약의 암수술급여금 보장 특별약관에서 정한 '수술'에 포함되지 않으므로 원고가 피고들에게 암수술급여금 지급채무가 없는데도 피고들이 보험금을 청구하고 있어 그 채무의 부존재확인을 청구한다(본소).

이에 대하여 피고들은, D가 위와 같이 백혈병 진단을 받은 후 병원에서 받은 이 사건 치료는 모두 이 사건 보험계약에서 정한 '수술'에 해당한다고 주장하며 그에 따른 암수술급여금 7,500만 원을 청구한다(반소).

나. 이 사건 보험계약에 따른 '수술'의 의미

약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하여야 한다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결, 대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다 28208, 28215 판결 등 참조).

갑 2호증과 을 1에서 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

① 이 사건 보험계약 암수술급여금 보장 특별약관 제6조는 '수술'에 관하여 "의사에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 약관에 정한 장소에서 의사의 관리하에 '암 등의 질병'의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하여, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVEBLOCK)은 제외합니다."라고 규정하고 있다.

② 원고는 최근까지 이 사건과 같은 백혈병 환자의 중심정맥관삽입술 및 요추천자술 시행에 따른 보험금 청구에 따라 암수술급여금을 지급하기도 하였다.

③ 이 사건 보험계약의 특별약관과 같은 약관을 규정하고 있는 동부화재는 소아 혈액암 환자인 G에게 '혈액암의 경우 보통 약관에 해당하는 다른 수술적 치료가 이행되지 않으며 항암제 주입술이 암 치료를 위해 필수적이라는 점을 고려'하여 요추천자 항암제 주입술과 중심정맥관삽입술에 대한 암수술급여금을 지급하였고, 흥국화재는 생식세포종 난황낭종 환자인 H에게 요추천자항암주입술과 히크만카테터삽입술, 케모포트삽입술에 대한 암수술급여금을 지급하였다.

④ 혈액암인 백혈병은 혈액세포가 혈액암세포로 변이하여 전신적으로 침착되어 혈액암 증상을 나타내는 것으로 혈액암세포를 치료하기 위해서 중추신경계 방사선치료나 요추천자를 통한 척추강 내 항암요법을 시행하는데, 신경성장발달 후유증에 취약한 1세 미만의 영아들은 방사선치료를 하지 않고 강화된 항암요법과 함께 요추천자를 통한 척추강 내 항암요법으로 치료를 하며, 중심정맥관삽입이나 히크만도관삽입, 요추천자 등을 통하여 약물을 주입하는 방식이 통상 사용된다. 한편, 1세 미만의 유아에게 발생하는 암 중 백혈병이 차지하는 비율은 22%에 이른다.

이러한 사실관계, 특히 소아암의 20%를 넘는 백혈병의 경우에는 절단, 절제 등의 치료가 아니라 요추천자나 중심정맥관 삽입 등을 통하여 약물을 주입하는 것이 통상적이고 필수적인 치료방법인 점, 혈액암의 경우에도 위 제6조를 문언 그대로 해석하여 적용한다면 혈액암 환자가 보험계약에 따른 암수술급여 보장을 전혀 받지 못하는 불합리한 결과가 생기는 점, 이러한 이유로 백혈병 치료에 대한 암수술급여금에 관하여 이 사건 보험계약과 같은 약관을 두고 있는 보험회사들 사이에서나 원고 자신도 명확한 기준을 가지고 있지 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 보험계약의 특별약관 제6조에서 앞서 본 ①과 같이 '수술'에 관한 규정을 두었더라도 이 규정은 혈액암의 경우에는 여전히 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적 · 획일적으로 해석하기 어렵고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당한다고 할 것이므로, 약관 해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에 따라 위 약관에 의한 '수술'을 혈액암의 경우에는 "의사에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 약관에 정한 장소에서 의사의 관리하에 '암 등의 질병'의 치료를 직접적인 목적으로 하는 행위"라고 해석하는 것이 타당하다.

다. 이 사건 치료행위 중 '수술'의 범위

을 6, 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재에 의하면, 망인이 E 병원에서 백혈병의 치료 목적으로 9회에 걸쳐 요추천자 및 척수강 내 항암제 주입술을 받은 사실과 F병원에서 중추신경에도 암세포가 발견되어 이에 대한 치료 목적으로 5회에 걸쳐 척수 항암치료를 받은 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 치료행위 중 '수술'에 해당하는 것은 위 치료행위에 한정된다.

나아가 피고들이 제출한 증거들만으로는 위 범위를 넘어서는 나머지 이 사건 치료행위가 암 치료를 위하여 항암제를 주입하기 위한 것이었다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 을 1호증의 1, 5, 을 7호증의 2의 각 기재에 의하면, 망인이 받은 골수검사는 '진단적 목적'으로 시행된 사실과 망인이 F병원에서 받은 흉수천자와 흉관삽입술은 항암치료 이후 발생한 폐렴을 치료하기 위한 것이었음을 인정할 수 있고, 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 위에서 본 '수술'에 포함된다고 보기는 어려우므로(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조), 나머지 이 사건 치료행위는 '암 등의 질병'의 치료를 직접적인 목적으로 하는 행위라고 볼 수 없다.

라. 본소와 반소 청구에 관한 판단

그렇다면, 원고는 피고들에게 이 사건 보험계약에 따른 암수술급여금 각 2,100만 원(= 14회 × 300만 원 × 1/2)과 이에 대하여 피고들이 구하는 바에 따라 이 사건 반소장 부본 송달 다음날인 2012. 9. 5.부터 원고가 그 이행의무의 존재 여부와 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당한 이 판결 선고일인 2013. 2. 15.까지는 민법에 따른 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따른 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있고, 망인의 치료와 관련하여 원고가 피고들에게 지급할 암수술급여금 채무는 위 인정범위를 초과하여서는 존재하지 아니하며, 피고들이 이를 다투는 이상 그 확인의 이익도 인정된다.

3. 결 론

따라서 원고의 본소 청구와 피고들의 반소 청구를 위 인정범위에서 각 인용하고 나머지를 기각한다.

판사 

김경수 

별지 생략