[대중 교통상해 사망 후유장해보험금 사고후유증 수술합병증 병사 자살 상해사망보험금]무배당 헤아림생활안전보험1704 상해사망후유장해특약약관 NH농협손해보험

[대중 교통상해 사망 후유장해보험금 사고후유증 수술합병증 병사 자살 상해사망보험금]무배당 헤아림생활안전보험1704 상해사망후유장해 특약약관 NH농협손해보험

무배당 헤아림생활안전보험1704 특별약관계

일반상해사망특약

일반상해후유장해특약

교통상해사망(운전자/비운전자)특약

교통상해후유장해(운전자/비운전자)특약

대중교통이용중교통상해사망특약

5대특정상해사망특약

뺑소니·무보험차 상해사망특약

뇌·내장손상 수술비(최초 1회)

일반상해후유장해(80% 이상, 월지급형)

(최초1회한)

질병후유장해(80% 이상, 월지급형)

(최초1회한)

질병후유장해(50% 이상, 일시금)(최초1회한)

특정전염병치료비

식중독입원일당(4일 이상 120일 한도)

호흡기관련질병수술비

시청각질환수술비

가족일상생활중배상책임

보이스피싱손해(실손보상 30% 공제)

강력범죄사망·치료비(일상생활 중)

화상진단비

중대한 화상 및 부식진단비(최초1회한)

골절진단비(치아파절 제외)

5대골절진단비

깁스치료비

일반상해입원일당(1일 이상 180일 한도)

일반상해중환자실입원일당

(1일 이상 180일 한도)

자동차사고변호사선임비용

자동차사고부상치료비(운전자)

교통사고처리지원금(사망, 중대법규위반, 중상해)

자동차사고성형수술비

자동차사고벌금비용

Ⅱ. 상해관련 특별약관

2-1. 일반상해후유장해보장 특별약관

제1조(목적)

이 일반상해후유장해보장 특별약관(이하 ｢특별약관｣ 이라 합니다)은 보험계약자(이하 ｢계약자｣라 합니다)와 보험회사(이하 ｢회사｣라 합니다) 사이에 피보험자의 일반상해후유장해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가

발생한 때에는 보험수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 고도후유장해보험금: 보험기간 중에 상해의 직접결과로써【별표1】『장해분류표』에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가

되었을 때에는 보험수익자에게 보험가입금액 전액을 고도후유장해보

험금으로 지급합니다.

2. 일반후유장해보험금: 보험기간 중에 상해의 직접결과로써【별표1】『장해분류표』에서 정한 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상

태가 되었을 때에는 보험수익자에게【별표1】『장해분류표』에서 정

한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출된 금액을 일반후유장해보험

금으로 지급합니다.

▶▶▶ 무배당 헤아림생활안전보험1704 약관

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제2조(보험금의 지급사유) 제1호 및 제2호에서 장해지급률이 상해 발생

일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이

되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지

급률로 결정합니다. 다만,【별표1】『장해분류표』에 장해판정시기를 별

도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기

간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해

발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생

일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를

기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③【별표1】『장해분류표』에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업,나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표1】

『장해분류표』의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만,【별표1】

『장해분류표』의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후

유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제

3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규

정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는

의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률

을 더하여 지급합니다. 다만,【별표1】『장해분류표』의 각 신체부위별

판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마

다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가

이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장

해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을

차감하여 지급합니다. 다만,【별표1】『장해분류표』의 각 신체부위별

판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

무배당 헤아림생활안전보험1704 특별약관 ◀◀◀

⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금

을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등

으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에

는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가

보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험

금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사

가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목

적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해

관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리

거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다),

글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,

패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한

▶▶▶ 무배당 헤아림생활안전보험1704 약관

연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는

동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는

사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제5조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한

보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합

니다.

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,

의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신

분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의

병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한

것이어야 합니다.

제7조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을

드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류

를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사･확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의

지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와

지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내

를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다

무배당 헤아림생활안전보험1704 특별약관 ◀◀◀만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고

는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내

에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험

자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조

사 및 확인이 지연되는 경우

6. 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기

로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여

확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험

금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보

험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자

의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금

으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는

그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여【별표1-1】『보험금을 지급

할 때의 적립이율 계산』에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하

여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는

사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하

지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 무배당 헤아림생활안전보험1704 보통약관(이하 ｢보통약관｣이라 합니다) 제19조(알릴 의무 위반의 효과) 및

제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공

단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여

야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이

끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명

시하고 설명합니다.

제8조(특별약관의 소멸)

① 한 번의 사고에 대해서 회사가 제2조(보험금의 지급사유) 제1호의 고도

후유장해보험금 또는 제2호의 일반후유장해보험금 지급사유가 발생하여

보험금을 지급하였더라도 제2조(보험금의 지급사유)에서 규정하는 보험

금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 계약은 소멸되지 않습니다.

② 피보험자가 사망한 경우에는 이 계약은 소멸되며, 이 경우「보험료 및

책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당

시 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.

【책임준비금】장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한

보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

제9조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관

제10조(만기환급금의 지급), 제39조(중도인출)는 제외합니다.

2-2. 일반상해 사망보장 특별약관

제1조(목적)

이 일반상해 사망보장 특별약관(이하 ｢특별약관｣ 이라 합니다)은 보험계약

자(이하 ｢계약자｣라 합니다)와 보험회사(이하 ｢회사｣라 합니다) 사이에 피보험자의 일반상해사망에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

무배당 헤아림생활안전보험1704 특별약관 ◀◀◀

제2조(용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 지급사유 관련 용어의 정의는, 이 특별약관의 다

른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 일반상해사망: 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로

신체에 입은 상해의 직접 결과로써 사망한 경우를 말합니다.

제3조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다)가 이 특별약관의 보험기간 중 상해의 직접결과로써 사망(일반상해사망)한 경우에는 보험수익자에게 보험가입금액 전액을 사망보험금으로 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유)의「사망」에는 보험기간에 다음 어느 하나의

사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사

망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통

보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

【민법 제27조(실종의 선고)】

① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 이해관계

인이나 검사의 청구에 의하여 실종선고를 하여야 한다.

② 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던 자, 추락한 항공기 중에

있던 자, 기타 사망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁종

지 후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락 기타 위난이 종료한 후 1

년간 분명하지 아니한 때에도 제1항과 같다.

② 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해

합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의

의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합

병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은

회사가 전액 부담합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금

을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등

으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에

는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가

보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험

금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사

가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목

적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해

관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리

거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다),

글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,

패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한

연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는

동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는

사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제6조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한

보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합

니다.

제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,

의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신

분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을

드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류

를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사･확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의

지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와

지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내

를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다

만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고

는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내

에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험

자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조

사 및 확인이 지연되는 경우

6. 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기

로 한 경우

③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자

의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금

으로 지급합니다.

④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는

그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여【별표1-1】『보험금을 지급

할 때의 적립이율 계산』에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하

여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는

사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하

지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 무배당 헤아림생활안전보험1704 보

통약관(이하 ｢보통약관｣이라 합니다) 제19조(알릴 의무 위반의 효과) 및

제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공

단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여

야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이

끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명

시하고 설명합니다.

제9조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 사망보험금 지급사유가 발생하여 이특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우

에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에 회사는 이 특별약관의 해지

환급금을 지급하지 않습니다.

③ 제1항 이외의 사유로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더

이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며,

이 경우 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하

는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.

【책임준비금】장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한

보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

제10조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관

제10조(만기환급금의 지급), 제39조(중도인출)는 제외합니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

2-3. 교통상해 후유장해(운전자)보장 특별약관

제1조(목적)

이 교통상해 후유장해(운전자)보장 특별약관(이하「특별약관」이라 합니다)은 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)와 보험회사(이하「회사」라 합니다)사이에 피보험자의 교통상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 지급사유 관련 용어의 정의는, 이 특별약관의 다

른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 교통상해: 보험기간 중에 발생한 아래 각 목에서 정한 사고로 신체(의

수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분

의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입

은 상해를 말합니다.

가. 피보험자가 자동차를 운전하던 중에 발생한 급격하고도 우연한 자

동차사고(이하 ｢자동차 운전중 교통사고｣라 합니다)

나. 피보험자가 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않는 상태로 탑

승중이거나 운행중인 기타 교통수단에 탑승(｢운전｣을 포함합니다)

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하고 있는 동안 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ｢탑

승중 교통사고｣라 합니다)

다. 피보험자가 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승하지 않고

있는 동안 발생한 운행중인 자동차 및 기타 교통수단(적재물을 포

함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차 및 기타 교통수단의

충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고(이하 ｢비탑승중 교통

사고｣라 합니다)

2. 고도후유장해:【별표1】『장해분류표』에서 정한 장해지급률이 80%이

상에 해당하는 장해상태를 말합니다.

3. 일반후유장해:【별표1】『장해분류표』에서 정한 장해지급률이 80%미

만에 해당하는 장해상태를 말합니다.

제3조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다)에게 이 특

별약관의 보험기간 중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험

수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 교통상해의 직접결과로써【별표1】『장해분류표』에서

정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보

험수익자에게 아래의 금액을 고도후유장해보험금으로 지급합니다.

구분 고도후유장해보험금 자동차 운전중 교통사고 탑승중 교통사고 또는 비탑승중 교통사고 이 특별약관 보험가입금액

2. 보험기간 중에 교통상해의 직접결과로써【별표1】『장해분류표』에서

정한 각 장해지급률이 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는

보험수익자에게 아래의 금액을 일반후유장해보험금으로 지급합니다.

구분 일반후유장해보험금

자동차 운전중 교통사고 이 특별약관 보험가입금액

탑승중 교통사고 또는 ×【별표1】『장해분류표』에서 정한 지급률

비탑승중 교통사고

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【 용어풀이 】1.「자동차」라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.

① 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차,

화물자동차, 특수자동차 및 이륜자동차

② 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위) 에 정한

건설기계. 다만, 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계

의 범위) 에 정한 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안에는 자

동차로 보지 않습니다.

< 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위) >

1. 덤프트럭

2. 타이어식 기중기

3. 콘크리트믹서트럭

4. 트럭적재식 콘크리트펌프

5. 트럭적재식 아스팔트살포기

6. 타이어식 굴삭기

7.「건설기계관리법 시행령」별표 1 제26호에 따른 특수건설기계

중 다음 각 목의 특수건설기계

가. 트럭지게차

나. 도로보수트럭

다. 노면측정장비(노면측정장치를 가진 자주식인 것을 말한다)

※ 관련법규가 변경되어 새로운 항목이 추가되는 경우에는 그 항목

도 포함

2.「기타 교통수단」이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말

합니다.

① 기차, 전동차, 기동차, 케이블카, 리프트, 엘리베이터 및 에스컬

레이터, 모노레일

② 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거

③ 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트 포함)

④ 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 건설기계를 제외한

건설기계 및 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안에

는 자동차 또는 기타 교통수단으로 보지 아니합니다)

3.「운전하던 중」이라 함은 도로여부, 주정차 여부, 엔진의 시동여부

를 불문하고 피보험자가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하

거나 조작 가능한 상태를 말합니다.

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제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 및 제2호에서 장해지급률이 상해 발생

일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이

되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지

급률로 결정합니다. 다만,【별표1】『장해분류표』에 장해판정시기를 별

도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기

간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해

발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생

일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를

기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③【별표1】『장해분류표』에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업,

나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표1】

『장해분류표』의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만,【별표1】

『장해분류표』의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후

유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대

해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제

3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규

정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는

의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률

을 더하여 지급합니다. 다만,【별표1】『장해분류표』의 각 신체부위별

판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마

다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가

이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장

해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을

차감하여 지급합니다. 다만,【별표1】『장해분류표』의 각 신체부위별

판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

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⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개

시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니

다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일

부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는

직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종

후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 제3조(보험

금의 지급사유) 제1호에서 정한 고도후유장해보험금을 한도로 합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금

을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등

으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에

는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가

보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험

금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사

가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목

적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해

관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리

거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다),

글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,

패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한

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연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는

동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는

사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 제1항, 제2항 이외에도 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 않고 다음

각 호의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해

1. 피보험자가 시운전, 경기(연습을 포함합니다) 또는 흥행(연습을 포함

합니다)을 위하여 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승(운전을

포함합니다)하고 있는 동안

2. 하역작업을 하는 동안

3. 자동차 및 기타 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하

는 동안

4. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생한 손해

제6조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한

보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합

니다.

제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,

의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신

분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의

병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한

것이어야 합니다.

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제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을

드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류

를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사･확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의

지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와

지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내

를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다

만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고

는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내

에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험

자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조

사 및 확인이 지연되는 경우

6. 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기

로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여

확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험

금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보

험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의

청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로

지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때

(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는

그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여【별표1-1】『보험금을 지급

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할 때의 적립이율 계산』에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하

여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는

사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하

지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 무배당 헤아림생활안전보험1704 보

통약관(이하 ｢보통약관｣이라 합니다) 제19조(알릴 의무 위반의 효과) 및

제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공

단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여

야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이

끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명

시하고 설명합니다.

제9조(특별약관의 소멸)

① 한 번의 사고에 대해서 제3조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 고도

후유장해보험금 또는 제2호의 일반후유장해보험금 지급사유가 발생하여

보험금을 지급하였더라도 제3조(보험금의 지급사유)에서 규정하는 보험

금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 특별약관은 소멸되지 않

습니다.

② 피보험자가 사망한 경우에는 이 계약은 소멸되며, 이 경우「보험료 및

책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당

시 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.

【책임준비금】장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한

보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

제10조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관

제10조(만기환급금의 지급), 제39조(중도인출)는 제외합니다.

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2-4. 교통상해 사망(운전자)보장 특별약관

제1조(목적)

이 교통상해 사망(운전자)보장 특별약관(이하「특별약관」이라 합니다)은 보

험계약자(이하「계약자」라 합니다)와 보험회사(이하「회사」라 합니다) 사

이에 피보험자의 교통상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 지급사유 관련 용어의 정의는, 이 특별약관의 다

른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 교통상해: 보험기간 중에 발생한 아래 각 목에서 정한 사고로 신체(의

수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분

의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입

은 상해를 말합니다.

가. 피보험자가 자동차를 운전하던 중에 발생한 급격하고도 우연한 자

동차사고(이하 ｢자동차 운전중 교통사고｣라 합니다)

나. 피보험자가 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않는 상태로 탑

승중이거나 운행중인 기타 교통수단에 탑승(｢운전｣을 포함합니다)

하고 있는 동안 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ｢탑

승중 교통사고｣라 합니다)

다. 피보험자가 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승하지 않고

있는 동안 발생한 운행중인 자동차 및 기타 교통수단(적재물을 포

함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차 및 기타 교통수단의

충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고(이하 ｢비탑승중 교통

사고｣라 합니다)

제3조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자(이하「피보험자」라 합니다)에게 이 특

별약관의 보험기간 중에 교통상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 보험수

익자에게 보험가입금액 전액을 사망보험금으로 지급합니다.

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구분 사망보험금 자동차 운전중 교통사고 탑승중 교통사고 또는 비탑승중 교통사고 이 특별약관 보험가입금액

【 용어풀이 】1.「자동차」라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.

① 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차,

화물자동차, 특수자동차 및 이륜자동차

② 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위) 에 정한

건설기계. 다만, 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계

의 범위) 에 정한 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안에는 자

동차로 보지 않습니다.

< 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위) >

1. 덤프트럭

2. 타이어식 기중기

3. 콘크리트믹서트럭

4. 트럭적재식 콘크리트펌프

5. 트럭적재식 아스팔트살포기

6. 타이어식 굴삭기

7.「건설기계관리법 시행령」별표 1 제26호에 따른 특수건설기계

중 다음 각 목의 특수건설기계

가. 트럭지게차

나. 도로보수트럭

다. 노면측정장비(노면측정장치를 가진 자주식인 것을 말한다)

※ 관련법규가 변경되어 새로운 항목이 추가되는 경우에는 그 항

목도 포함

2.「기타 교통수단」이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말

합니다.

① 기차, 전동차, 기동차, 케이블카, 리프트, 엘리베이터 및 에스컬

레이터, 모노레일

② 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거

③ 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트 포함)

④ 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 건설기계를 제외한

건설기계 및 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안에

는 자동차 또는 기타 교통수단으로 보지 아니합니다)

3.「운전하던 중」이라 함은 도로여부, 주정차 여부, 엔진의 시동여부

를 불문하고 피보험자가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하

거나 조작 가능한 상태를 말합니다.

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제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유)의「사망」에는 보험기간에 다음 어느 하나의

사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사

망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통

보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

【민법 제27조(실종의 선고)】

① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 이해관계

인이나 검사의 청구에 의하여 실종선고를 하여야 한다.

② 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던 자, 추락한 항공기 중에

있던 자, 기타 사망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁종

지 후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락 기타 위난이 종료한 후 1

년간 분명하지 아니한 때에도 제1항과 같다.

② 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대

해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제

3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규

정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는

의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금

을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등

으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에

는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가

보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험

금은 지급합니다.

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3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사

가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목

적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해

관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리

거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다),

글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,

패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한

연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는

동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는

사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 제1항, 제2항 이외에도 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 않고 다음

각 호의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해

1. 피보험자가 시운전, 경기(연습을 포함합니다) 또는 흥행(연습을 포함

합니다)을 위하여 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승(운전을

포함합니다)하고 있는 동안

2. 하역작업을 하는 동안

3. 자동차 및 기타 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하

는 동안

4. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생한 손해

제6조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한

보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합

니다.

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제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,

의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신

분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의

병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한

것이어야 합니다.

제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을

드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류

를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사･확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의

지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와

지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내

를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다

만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고

는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내

에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험

자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조

사 및 확인이 지연되는 경우

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6. 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기

로 한 경우

③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의

청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로

지급합니다.

④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때

(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는

그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여【별표1-1】『보험금을 지급

할 때의 적립이율 계산』에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하

여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는

사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하

지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 무배당 헤아림생활안전보험1704 보

통약관(이하 ｢보통약관｣이라 합니다) 제19조(알릴 의무 위반의 효과) 및

제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공

단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여

야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이

끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명

시하고 설명합니다.

제9조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 사망보험금 지급사유가 발생하여 이

특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우

에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에 회사는 이 특별약관의 해지

환급금을 지급하지 않습니다.

③ 제1항 이외의 사유로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더

이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며,

이 경우 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하

무배당 헤아림생활안전보험1704 특별약관 ◀◀◀

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는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.

【책임준비금】장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한

보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

제10조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관

제10조(만기환급금의 지급), 제39조(중도인출)는 제외합니다.

보험계약 관련 특히 유의할 사항

1. 보험계약관련 유의사항

보험계약전 알릴의무 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지

못할 수 있습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 직원 등에게 구두(말)로만 알린 경우에는 회

사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리

시기 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의

서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알

릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.

부활(효력회복)

- 부활(효력회복)계약의 암보장개시일은 부활(효력회복)일을 포함하여

90일이 지난날의 다음날로 합니다.

상해 및 질병관련 보장

- 이 보험이 상해 등 외래의 사고만을 보험금 지급대상으로 하는지, 질

병도 보험금 지급대상으로 하는지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인

보험금 지급사유를 반드시 확인하시기 바랍니다.

- 갱신형 담보가 포함된 경우 갱신될 때마다 보험료가 인상 또는 인하될

수 있습니다.

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배상책임 관련 보장

- 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없을 때에는

반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인

은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를

제기할 수 없으며, 보험사고가 발생한 경우에 보험계약자가 그 타인에

게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 보험계약자는 그

타인의 권리를 해하지 아니하는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을

청구할 수 있습니다.

2. 해지환급금 관련 유의사항

보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약

자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금

으로 지급되며, 또 다른 일부는 회사 운영에 필요한 경비(계약체결비용, 계

약관리비용 등)로 사용되므로 중도 해지시 지급되는 해지환급금은 납입한

보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다. 한편, 적립이율이 변동하는 경우 변

동이율(공시이율, 보험계약대출이율 등)에 따라 환급금에 차이가 발생할 수

있습니다.

보험금 지급 관련 특히 유의할 사항

특정질병 관련 보장

- 암 등 특정질병을 보장하는 보험은 약관이나 별표에 나열되어 있는 질

병만 보험금을 지급합니다.

수술 관련 보장

- 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로

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빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는

것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.

입원 관련 보장

- 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하지 않거나 정당한

사유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원일당

의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

상해 관련 보장

- 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발

병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 상해관련 보험금이

지급되지 않습니다.

배상책임 관련 보장 등 다수계약의 비례보상에 관한 사항

- 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(보험계

약 포함)이 있을 경우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로

하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 이

계약에 의한 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여

드립니다.

출처 : 생명보험협회 www.klia.or.kr

/ 손해보험협회 www.knia.or.kr

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