경요추염좌, 어깨관절 염좌 및 긴장 등 일률적으로 200% 이상 산정된 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(MBB) 건강보험 요양급여 인정여부 : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 경요추염좌, 어깨관절 염좌 및 긴장 등 일률적으로 200% 이상 산정된 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(MBB) 건강보험 요양급여 인정여부

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작성일: 2017.05.01

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경요추염좌, 어깨관절 염좌 및 긴장 등 일률적으로 200% 이상 산정된 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(MBB) 건강보험 요양급여 인정여부

▣심의배경
동 기관은 바25자 후지내측지차단술(Medial branch block) 청구건수가 자동차보험진료수가를 청구하는 의료기관 중 가장 높으며, 200% 이상 산정 건 중 양측 3level(300%)의 산정빈도가 65%, 양측 2level(250%)은 34%로 일률적으로 양측 2level 이상(99%) 산정하고 있어 동 신경차단술의 타당성에 대해 진료기록부 및 영상자료 참조 아래와 같이 결정함.

A사례
■청구내역
[진찰료]
가1나(2) 재진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 (AA255) 1*1*1
[주사료]
245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사/B 1*1*1
121 대한리도카인염산염수화물1%주/B 1*0.3*1
[마취료]
바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 (LA358) (300%) 1*3*1

■진료내역
○ 최초수상일: ‘16.04.02.
○ 안건진료기간: '16.05.02. (외래 1일)
○ 상병명: 어깨관절의 염좌 및 긴장
경추의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: In car TA
○ 진료비총액: 190,650원
○ 성별/연령: 여/46세

<진료기록지>
▶2016. 4. 4. (초진)
C.C: 우측 목, 우측 어깨, 앞 턱쪽까지 통증, 뒷목 통증
P.I: onset- 4/2 교통사고
P: X-ray
A: sprain
PN: med, PT 일주, 물리치료 10회

▶2016. 4. 11. (수상 9일째)
PN: 목 통증, 지속, 보존적 치료해도 통증 지속
신경압박 의심으로 정밀 검사 요함
C-MR: HCD, sprain
MBB C5/6/7 both, 10% (#1)
med 일주, 물리치료 10회

▶2016. 4. 19.
PN: 아직 불편
MBB C5/6/7 both, 10% (#2)
med 일주, 물리치료 10회

▶2016. 4. 25.
PN: 아직 불편
MBB C5/6/7 both, 10% (#3)
med 일주, 물리치료 10회

▶2016. 5. 2.
PN: 아직 불편
MBB C5/6/7 both, 10% (#4)
med 일주, 물리치료 10회

B사례
■청구내역
[진찰료]
가1나(2) 재진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 (AA255) 1*1*1
[주사료]
245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트 륨주사/B 1*1*1
121 대한리도카인염산염수화물1%주/B 1*0.3*1
[마취료]
바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 (LA358) (300%) 1*2.5*1

■진료내역
○ 최초수상일: ‘16.03.05.
○ 안건진료기간: ‘16.05.02. (외래 1일)
○ 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: In car TA
○ 진료비총액: 160,740원
○ 성별/연령: 여/47세

<진료기록지>
▶2016. 4. 15. (초진)
C.C: 목, 허리, 골반 통증
PI: -onset) 16.3.5. 교통사고
-타병원 진료: 타병원 입원치료, 한의원 물리치료, 침 치료하였으나 통증 지속
-신경압박 의심으로 정밀검사 요함
P: X-ray, MRI
A: HLD L4/5, IDD L5/S1
PN: MBB L4/5 both, 30% (L #1)
med, 월요일 f/u

▶2016. 4. 18.
C.C: 목, 허리 골반 통증
P: X-ray, MRI
A: HLD L4/5, IDD L5/S1, IDD C5/6
PN: MBB C5/6 both, 30% (C #1)
med, 목요일 or 금요일 f/u

▶2016. 4. 22.
PN: 비슷
MBB L4/5 both , 10% (L #2)
med, 물리치료 10회
▶2016. 5. 2.
PN: 비슷, 허리통증
MBB L4/5 both , 10% (L #3)
med, 이주, 물리치료 10회

■심의내용
○A사례(여/46세): 동 건은 자동차 탑승 사고 후 어깨관절, 경추의 염좌 및 긴장 상병으로 후지내측지차단술(MBB)을 양측 3level(C5/6/7)에 시행 하여 바25자 척수신경총, 신경근 및 신경차단술-후지내측지 300%를 청구한 사례임.

진료기록부상 후지내측지차단술(MBB)을 양측으로 시행하였다고 하나 수상 초 환자의 증상이 편측으로 기록되어 있어 양측 시행은 적정한 진료로 볼 수 없으며, 영상자료상 바늘의 위치가 부적절한 부위에 시행되었으므로 후지내측지차단술(MBB)은 인정하지 아니함.

○B사례(여/47세): 동 건은 자동차 탑승 사고 후 요추의 염좌 및 긴장 상병으로 후지내측지차단술(MBB)을 양측 2level(L4/5)에 시행하여 바25자 척수신경총, 신경근 및 신경차단술-후지내측지 250%를 청구한 사례임.

진료기록부상 타 기관 보존적 치료에도 지속되는 통증이 있었다고 하나 후지내측지차단술(MBB)을 양측에 시행할 만한 증상 기록이 미비하며, 영상자료상 바늘의 위치가 부적절한 부위에 시행되었으므로 후지내측지차단술(MBB)은 인정하지 아니함.

(2016년 제7차 자동차보험 심사분과위원회-마취통증의학과 분야)

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.