난시, 근시, 원시 등 시력검사 굴절이상 질환에 시행한 프리즘가림검사 및 각막곡율측정검사 건강보험 요양급여 인정여부

난시, 근시, 원시 등 시력검사 굴절이상 질환에 시행한 프리즘가림검사 및 각막곡율측정검사 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/14세)
- 청구 상병명: 규칙난시, 눈 및 시력의 검사
- 주요 청구내역
나671 굴절및조절검사[안경처방전포함] (E6710) 1*1*1
나678나(3) 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사 (E6784) 1*1*1
나681 세극등현미경검사 (E6810) 1*1*1
나687 각막곡율측정 (E6870) 1*1*1

○ B사례(여/4세)
- 청구 상병명: 급성 아토피결막염, 원시, 눈 및 시력의 검사
- 주요 청구내역
나667-2 전안부촬영[편측] (E6672) 1*1*1
나671 굴절및조절검사[안경처방전포함] (E6710) 1*1*1
나678나(3) 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사 (E6784) 1*1*1
나681 세극등현미경검사 (E6810) 1*1*1
나687 각막곡율측정 (E6870) 1*1*1

○ C사례(남/34세)
- 청구 상병명: 근시, 건성안증후군, 기타 각막결막염, 눈 및 시력의 검사
- 주요 청구내역
나667가 기본 안저촬영[편측] (E6670) 1*2*1
나669나 자동시야검사[편측] (E6691) 1*2*1
나671 굴절및조절검사[안경처방전포함] (E6710) 1*1*1
나675다 안압측정-기타 (E6752) 1*1*2
나678나(3) 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사 (E6784) 1*1*1
나681 세극등현미경검사 (E6810) 1*1*1
나683가 눈물분비기능검사 (E6831) 1*1*1
나687 각막곡율측정 (E6870) 1*1*1

○ D사례(남/3세)
- 청구 상병명: 근시, 눈 및 시력의 검사, 결막낭의 이물, 급성 아토피결막염
- 주요 청구내역
나671 굴절및조절검사[안경처방전포함] (E6710) 1*1*1
나678나(3) 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사 (E6784) 1*1*1
나681 세극등현미경검사 (E6810) 1*1*1
나687 각막곡율측정 (E6870) 1*1*1

■ 심의결과
○ 사시, 안구운동장애 등 프리즘가림 검사를 시행해야 할 사유 확인되지 않아 프리즘가림 검사는 인정하지 않고, 굴절 및 조절검사 결과 각막곡율측정검사가 필요한 경우로 판단되지 않아 각막곡율측정검사 또한 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 「근시」, 「원시」 등 굴절이상 질환에 나678나(3) 프리즘가림검사 및 나687 각막곡율측정검사를 초진에 다빈도 시행하는 기관으로 그 인정여부에 대하여 심의함.

○ 프리즘가림검사는 사시(사위), 안구운동장애소견이 있는 경우 사시각을 측정하기 위해 시행하는 검사로서 한눈가림검사 등의 사전검사로 이상소견이 있는 경우 선별적으로 시행하는 것이 타당하나, A-D사례 모두 사시, 안구운동장애 등 프리즘가림 검사를 시행해야 할 사유 확인되지 않아 프리즘가림 검사는 인정하지 않고, 굴절 및 조절검사 결과 각막곡율측정검사가 필요한 경우로 판단되지 않아 각막곡율측정검사 또한 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○ 이진학 등. 안과학 제9판. 일조각. 2011.
○ 엄부섭 등. 안과검사 제2판. 도서출판 내외학술. 2008.


[2016.8.31. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635628

[농약음독 자살보험금]척추협착증 통풍 우울증 알콜의존증 등으로 농약먹고 자살한 경우 보험금청구권소멸시효 관계없이 수령한 재해사망보험 손해사정사례 No7051.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041]

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

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[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.