[실손의료비 보험금]자궁의 벽내 평활근종(D25.1)진단으로 복강경하 자궁근종절제술을 시행하였고 이후 제왕절개술(주상병: 선택적 제왕절개에 의한 분만(O820), 부상병: 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O654), 자궁근종에 대한 산모관리, 임신 34주 이상(O3412))로 출산한 경우 과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 것이 ‘임신, 출산 및 산후기’에 해당하여 실손의료비 질병보험특약 보험금 지급책임 유무

[인용] 약관은 질병입원의료비에 대하여는 ‘임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00∼O99)’ 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있으므로 신청인이 과거 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다하더라도 질병입원의료비는 지급대상에 해당하지 아니하나, 질병입원일당에 대하여는 구체적인 분류기준 없이 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있으므로 작성자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 따라 질병입원일당은 지급함이 타당(금융감독원 분쟁조정사례 2016.10.25 조정번호 제2016-26호).

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

가. 사실관계

신청인의 母 C는 2010.7.31. 신청인을 피보험자로 하여 〇〇보험계약을 체결하였음. 본건 보험계약 실손의료비 특별약관은 질병입원의료비 및 질병입원일당을 지급한다고 정하고 있음. 신청인은 2013.12.17. 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)진단으로 복강경하 자궁근종절제술을 시행하였고 이후 신청인은 2016.5.19. 제왕절개술(주상병: 선택적 제왕절개에 의한 분만(O820), 부상병: 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O654), 자궁근종에 대한 산모관리, 임신 34주 이상(O3412))로 출산하였음. 이에 신청인은 질병입원의료비 및 질병입원일당 지급청구를 하였으나, 피신청인이 지급을 거절하지 본건 분쟁조정을 신청하였음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

과거 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)으로 자궁근종 절제수술을 받은 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술과 입원치료를 받았으므로 질병입원의료비와 질병입원일당 보험금을 모두 지급함이 타당함.

(2) 피신청인의 주장

신청인이 진단받은 질병은 당해 실손의료비 특별약관에서 보상하지 아니하는 대상 질병으로 열거하고 있는 ‘임신, 출산 및 산후기’에 해당함이 분명하므로 질병입원의료비 지급책임이 없으며, 또한 당해 질병 입원일당 특별약관에서는 보험금을 지급하지 아니하는 사유에 제왕절개수술을 명시하고 있으므로 질병입원일당 지급책임도 없음.

다. 위원회의 판단

(1) 보험약관 규정

□ 실손의료비 특별약관

제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

제4조(보장하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

【별표 16】

질병입원형․질병통원형․종합입원형(질병입원)․종합통원형(질병통원)에서 보상하지 아니하는 질병

질병입원형․질병통원형․종합입원형(질병입원비)․종합통원형(질병통원비) 약관에서 보상하지 아니하는 상병으로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1.시행) 중 다음에 적은 상병을 말합니다.

<질병 입원일당(1일 이상) 특별약관>

제1조(보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중 진단확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 입원일당(1일이상)으로 보험수익자(보험금을 받는 자) (보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정이 없을 때에는 피보험자(보험대상자))에게 지급합니다.

제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항

2.～4. (생략)

② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

(2) 쟁점에 대한 검토

1) 질병입원의료비 지급대상 여부

신청인은 과거 자궁근종 절제수술 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개 수술을 받았으므로 질병입원의료비를 지급하는 것이 타당하다고 주장하나, 아래의 사항들을 종합적으로 고려하여 볼 때 인정하기 어려움.

우선, 당해 실손의료비 특별약관에서는 제5차 한국표준질병·사인분류에 있어서 ‘임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00∼O99) 입원의료비를 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있는데 신청인이 이건 수술 및 치료를 받았던 E병원의 진단서에 따르면, ① ‘주상병’으로 선택적 제왕절개에 의한 분만(O82.0) ② ‘부상병’으로 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O65.4), 자궁근종에 대한 산모 관리, 임신 34주 이상(O34.12)으로 진단하고 있는 점과 금융감독원이 실시한 의료자문결과에서 신청인의 질병코드는 자궁흉터에 대한 산모관리(O34.28)에 해당한다는 소견이 피력되고 있는 점 등을 종합할 때, 신청인이 과거 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다하더라도 이를 당해 보험약관상 보상하는 손해로 보기는 어렵다 할 것임.

2) 질병입원일당 지급대상 여부

피신청인은 제왕절개수술을 한 경우 보상하지 않는다고 당해 보험약관에서 규정하고 있으므로 질병입원일당보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하나, 아래의 사항들을 종합적으로 고려하여 볼 때 인정하기 어려움.

① 앞서 살펴본 실손의료비 특별약관에서는 ‘한국표준질병·사인분류 기준에 의하여 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00∼O99)’는 보상하지 않는다고 명시적으로 규정하고 있는 반면 당해 질병입원일당 특별약관에서는 구체적인 분류기준 없이 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있는 점.

② 당해 질병입원일당 특별약관에서 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’ 이외에 ‘피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료’, ‘위생관리, 미모를 위한 성형수술’, ‘정상분만, 치과질환’ 등을 보상하지 않는 사항으로 열거하고 있는데 이는 질병과는 무관하게 피보험자의 임의적인 선택에 의한 치료행위는 보상하지 않는다는 것이고, 질병을 원인으로 하는 치료행위에 대하여는 보상하는 것으로 해석되는 점.

③ 그럼에도 이 건 신청인이 과거 자궁근종 절제수술 병력으로 인해 불가피하게 시행받은 제왕절개 수술에 대해서까지 면책조항 소정의 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’에 해당된다고 해석하는 것은 작성자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 부합한다고 보기 어려운 점.

라. 결 론

그렇다면 신청인의 질병입원의료비 청구는 기각하되, 피신청인은 질병입원일당 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 질병입원일당에 대한 신청인의 청구를 인용함