[출산중 태아사망]자궁내 감염에 의한 패혈증으로 추정되는 태아 사망, 의료분쟁심의사례

[출산중 태아사망]자궁내 감염에 의한 패혈증으로 추정되는 태아 사망, 의료분쟁심의사례

사건개요

분만 의료기관 진료경위

피신청인병원 내원 전 △△△병원에서 실시한 염색체 핵형검사에서 정상소견이었으나 초음파 소견상 cystic hygroma(림프관종) 소견 보여 피신청인병원으로 의뢰되고 임신 26주 3일인 2016. 11. 28 내원함.

2016. 11. 28. 피신청인병원에서 실시한 초음파 검사상 림프관종(cystic hygroma), 선천성 심질환(판상 폐동맥 협착, 대동맥 협착 등) 및 양수과다증 등 소견 보였으며, 2017. 1. 2. 임신 31주 3일에 재방문하여 시행한 초음파 검사 결과 태아 예상 체중은 1,835 g이고 태아의 흉수(우측)가 발생되었음.

2017. 1. 19. 임신 33주 6일 조기진통 발생하여 응급실 통해 입원하였고 자궁 수축이 있어 황산마그네슘(magnesium sulfate) 투여함. 당시 태아 초음파 사진에서 흉수가 악화(양측 모두 흉수 발생)되어 양측 폐가 눌려 있는 소견 보였고, 양수과다가 심해 태아 부종도 심한 상태로 분만시 태아 생존이 희박하다는 소견 하에 양수 감압술 실시 계획하였으나 내원일 당시 실시한 염증수치(CRP) 상승(6.55, 정상: 0-0.5)으로 항생제 투여하면서 경과 관찰함.

1. 19. 11:00부터 자궁수축 억제를 위한 황산마그네슘(magnesium sulfate)을 투여하였고 12:30 태아심음 그래프상 가변성(variability)은 좋은 상태였으나 15:45경 태아심박동 100-130 회/분으로 질식 소견 있어 산소 투여하면서 경과 관찰 지속함. 당일 오후 16:47 확인한 혈중 마그네슘 수치는 4.28(정상: 1.8-3.0)으로 확인되었음.

1. 20. 마그네슘 투여 지속하면서 경과 관찰 하였고 태아 가변성(variability)은 간헐적으로 좋지 않으면서 태아 질식 소견 1회 정도 확인되었음. 1. 21. 01:50경 태아심박수 110회/분 미만으로 체크되었고, 초음파검사상 혈류장애 관찰되어 03:30경 응급제왕절개술 실시함. 03:34경 출산하였고 출산 당시 태아의 얼굴과 몸통의 부종은 심하였으며 심폐소생술 30분 이상 실시하였으나 태아 사망함.

태아의 사인 ;사망진단서 분만의료기관 선천기형

청구인

① 태아 심장혈관 이상 소견으로 피신청인병원을 내원하였고 출생 후 상태지켜볼 예정이었음

② 마그네슘 과다 투여로 태아 스트레스 유발됨

피청구인

① 마그네슘은 태아의 뇌를 보호하는 역할을 하며, 수치가 12mg/dL 이상인 경우 태아의 심박동 변이도가 감소하는 부작용이 나타날 수 있음

② 자궁수축억제제인 magnesium sulfate는 1.19. 11:00부터 1.21. 14:30까지 투여되었으며 투여 후 측정한 검사상 마그네슘 수치가 4.28mg/dL로 높지 않았음

분쟁쟁점

① 분만 전 태아 관리의 적절성

② 황산마그네슘(Magnesium sulfate)투여의 적절성

의학적 판단

① 분만 전 태아 관리의 적절성

- 2016. 11. 28. 피신청인병원에서 실시한 초음파 검사상 림프관종(cystic hygroma), 선천성 심질환(판상 폐동맥 협착, 대동맥 협착 등) 및 양수과다증 등 소견 보였고, 2017. 1. 19. 임신 33주 6일 조기진통 발생하여 응급실로 내원함. 입원 당시 태아초음파 사진에서 흉수가 악화되어 양측 폐가 눌려있는 소견 보이고, 양수과다증이 심하고, 태아부종도 심한 상태에서 입원치료를 실시한 것은 적절하였음.

② 황산마그네슘(Magnesium sulfate)투여의 적절성

- 마그네슘의 혈중농도는 10 mEq/L 이상이어야 호흡억제 등 심한 증상이 나타나며 이건의 경우 측정된 임신부의 혈중 농도는 정상 범위(2.08 및 4,28 mg/dL)이였음.

- 산모는 조기 진통 및 양수과다증으로 입원하여 양수감압술을 시행하려 하였으나 염증 수치인 CRP 수치가 상승(6.55, 정상: 0-0.5)하여 항생제 3종 투여하면서 자궁 수축 및 조기진통이 있어 조기진통억제제(황산마그네슘)를 투여하였으며 황산마그네슘은 1. 19. 11:00부터 1. 21. 14:30까지 서서히 수액과 동시에 혼합하여 사용하였으므로 마그네슘 투여는 적절하였다고 판단됨.

인과관계

1) 태아는 부검을 하지 않아 태아의 마그네슘농도를 알 수 없으므로 태아가 고농도 마그네슘으로 사망하였다고 단언할 수 없고, 임신부 마그네슘 투여로 고농도 마그네슘에 의한 태아 사망례는 아직 보고된 예를 찾을 수 없었음.

2) 초음파 검사상 태아는 선천성 심장질환 (관상폐동맥협착, 대동맥 협착) 및 양수 과다증이 있으며, 양측 폐에 흉수가 발생하여 양측 폐가 눌려있는 소견이 있고, 출생 당시 태아의 얼굴과 몸통의 부종이 심하였다는 점으로 태아 사망 원인은 부검을 실시하지 않아 확실히 알 수 없으나 선천성 심장 기형, 양측 흉수로 인한 폐성숙 장애 및 림프관종(cystic hygroma)과 그것과 동반된 태아 부종, 자궁내 감염에 의한 패혈증(의증)으로 사료되며 황산마그네슘 투여와 신생아 사망과는 의학적으로 관련성이 부족하다고 판단됨.

3) 선천성 태아 심장기형과 양측 흉수로 폐가 눌린 점, 심한 태아부종으로, 산전 진료시 이미 태아 생존이 희박하다는 점을 산모와 가족들에게 전달되었음에도 불구하고 태아 사망이라는 악결과에 대하여 병원의 책임을 물을 수는 없다고 사료됨.

심의결과

해당 태아는 재태주수 26주 림프관종, 선천성 심질환 및 양수과다증 등 소견보였으며, 재태주수 31주 3일 태아의 흉수(우측) 발생, 재태주수 33주 6일 태아의 양측 모두 흉수 발생되어 양측 폐가 눌려있었음, 재태주수 34주 응급제왕절개술로 출산하였으나, 선천성 태아 심장기형과 양측 흉수로 인한 폐성숙 장애 및 림프관종과 그것과 동반된 태아부종, 자궁내 감염에 의한 패혈증(의증)으로 사망추정

불가항력의료사고 보상은「의료분쟁조정법」시행령 제23조「뷸가항력 보상 운영규정」제37조의제2제1항제1호에 따라, 태아의 선천성 요인에 의한 사망 건은 보상에서 제외되어, 보상하지 않는 것으로 심의·의결함

황산마그네슘 투여

황산마그네슘은 자간전증의 치료 및 자궁 수축 억제제로 사용되며 임상적 효능은 조기진통 억제 효과는 베타-아드레나린 작용제와 비슷했지만 부작용은 더 적었던 것으로 나타남. 태아 또는 신생아에 대한 작용은 자궁 수축억제를 위한 마그네슘이 투여된 임신부에서 태어난 신생아에서 근긴장이 떨어지고 나른한(lethargy)것이 종종 관찰되며, 조산한 영아에서의 황산마그네슘의 투여가 뇌성마비의 감소와 관계 있다는 보고도 있음

마그네슘 혈중농도가 약 4-6 mEq/L정도면 자궁근의 수축을 억제할 수 있다고 알려짐. 혈중농도가 10 mEq/L 정도에 도달하면 무릎반사가 소실되고, 10 mEq/L 이상이 되면 호흡억제가 나타나며 12 mEq/L 이상으로 증가하면 호흡마비와 심기능정지가 나타남. 마그네슘이온은 태반을 신속히 통과하여 임신부의 혈중 농도에 따라 태아에서도 높은 농도를 보임

출처 : 대한산부인과학회. 산과학. 제5판. 군자출판사. 2015. p577-587.

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