[에이스 한방치료보장보험 상해사망후유장해보험금 한방의료비첩약비보험금]무배당 Chubb 한방치료보장보험(갱신형)약관 상해후유장해특약 한방치료비보장특약 약관 만기환급형 1종 에이스손해보험 에이스아메리칸화재해상보험 201708.

[에이스 한방치료보장보험 상해사망후유장해보험금 한방의료비첩약비보험금]무배당 Chubb 한방치료보장보험(갱신형)약관 상해후유장해특약 한방치료비보장특약 약관 만기환급형 1종 에이스손해보험 에이스아메리칸화재해상보험 201708.

무배당 Chubb 한방치료보장보험(갱신형)약관 상해후유장해특약 만기환급형 1종, 에이스손해보험 에이스아메리칸화재해상보험약관

○ 가입기준 : 남자 40세, 1급, 월납 25,620원, 5년만기, 5년납, 최초계약

○ 기본계약 : 가입금액 1억원, 상해사망, 상해20%이상후유장해·특정비급여한방치료 및

주요한방치료보장(1종, A형)(갱신형)

○ 선택계약 : 【주요한방치료보장 특별약관】가입금액 5,000원

상해 50%이상 후유장해보장 특별약관(갱신형)

상해 80%이상 후유장해보장 특별약관(갱신형)

입원보장 특별약관(4일이상 30일한도)(갱신형)

한방의료기관 입원보장 특별약관(4일이상 30일한도)(갱신형)

수술보장 특별약관(동일사고 또는 질병당 1회한)(갱신형)

수술 후 한방첩약비용보장 특별약관(갱신형)

암진단보장 특별약관(갱신형)

뇌출혈진단보장 특별약관(갱신형)

급성심근경색증진단보장 특별약관(갱신형)

암 한방첩약비용보장 특별약관(갱신형)

뇌출혈 한방첩약비용보장 특별약관(갱신형)

급성심근경색증 한방첩약비용보장 특별약관(갱신형)

갱신에 대한 사항

가. 대상 약관 : 기본계약 및 전 특별약관

나. 갱신의 운영에 관한 사항

- 매 5년마다 최대보장기간 내에서 자동갱신됨

- 회사는 보험기간이 끝나는 날의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때 이 계약은 자동으로 갱신되는 것

으로 함

- 갱신전 계약이 소멸된 경우 해당 계약은 갱신되지 않음

- 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 갱신계약의 갱신일이 속하는 달의 다음달 말일까지 납

입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입하지 않는 경우 갱신일이 속하는 달의 다음달 말일에 계약은 해지된 것으로 봄

- 회사는 갱신전 계약의 보험기간이 끝나기 15일 이전까지 계약자가가 납입하여야 하는 갱신계약의 구체적인 보험료 변

동내용(나이 증가로 인한 변동내용, 보장내용 변경으로 인한 변동내용, 경험손해율 변동으로 인한 변동내용)을 계약자

에게 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 통보함

- 회사는 계약변경시의 보험료는 보험료납입유예, 계약부활 등 계약변경 사유가 발생한 날을 기준으로 한 보험료를 적용함

- 회사는 갱신할 때 보험료가 변동될 수 있음을 갱신할 때 보험료 예시 등을 통해 계약체결을 권유할 때 안내함

다. 보험료의 납입방법 : 갱신계약 보험료가 갱신전 보험료와 비교하여 변경된 경우 그 변경된 금액을 납입하여야 함

보험금 지급제한 사항

- 회사는 계약의 청약을 승낙 하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 상품의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 단,

제1회 보험료를 납입하기 전 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.

- 상해20%이상 후유장해 특정비급여한방치료보장의 경우 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약 및 치료는 보장하지 않습니다.

- 주요한방치료보장에 대한 보장개시일은 최초계약의 계약일 또는 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난

날의 다음 날로 합니다. 다만, 갱신계약의 경우 보장개시일은 갱신일로 하며, 상해로 주요한방치료를 받은 경우에는

계약일부터 보장합니다.

- 주요한방치료보장의 경우 다음을 연간 보장한도로 보험금을 지급합니다. 아래의 연간 보장한도는 치료 종류 및 진단명

(병명)과 관계없이 주요한방치료 횟수를 1일 1회를 한도로 모두 합산하여 적용하며, 피보험자가 연간 보장한도를 초과

하여 주요한방치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

- 주요한방치료보장의 경우 외모개선 목적 또는 치료목적이 아닌 단순 보신용 행위는 보장하지 않습니다.

- 수술보장의 경우 하나의 사고로 두 종류 이상의 상해수술을 받은 경우에는 하나의 상해수술보험금만을 지급합니다.

또한, 질병수술보장의 경우 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술보험금만을

지급합니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로

간주합니다.

- 수술후 한방첩약비용보장의 경우 하나의 수술당 1회를 한도로 보장하며, 동일한 질병 또는 상해를 직접적인 원인으로

두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 1회의 수술로 봅니다.구분 계약일로부터 경과기간 - 아래의 담보에서 보장하는 첩약치료의 경우 보건복지부에서 개정·고시하는 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」 별표1

(한약제제급여목록표)에 기재된 한약제제만으로 처방된 경우와 단순 보신용 첩약은 제외됩니다.

· 상해20%이상 후유장해 특정비급여한방치료보장

· 수술 후 한방첩약비용보장

· 암 한방첩약비용보장

· 뇌출혈 한방첩약비용보장

· 급성심근경색증 한방첩약비용보장

- 암진단보장에서 일반암(소액암제외)에 대한 보장개시일은 최초계약의 계약일 또는 부활(효력회복)일로부터 그 날을

포함하여 90일이 지난날의 다음 날로 합니다. 다만, 갱신계약의 경우 보장개시일은 갱신일로 합니다.

- 암진단보장에서 일반암(소액암제외) 진단확정 후 소액암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암(상피내암), 경계성종양으로

진단확정되었을 경우에는 소액암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암(상피내암), 경계성종양에 대한 보험금을 지급하지

않습니다.

- 암 한방첩약비용보장에서 일반암에 대한 보장개시일은 최초계약의 계약일 또는 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함

하여 90일이 지난날의 다음 날로 합니다. 다만, 갱신계약의 경우 보장개시일은 갱신일로 합니다.

- 보험계약 청약시 보험계약자 및 피보험자는 청약서상의 질문사항(고지사항)에 대하여 사실대로 알려야 합니다. 만일

허위 또는 부실하게 알렸을 경우에는 보험사고 발생시 보상이 되지 않음은 물론 보험계약이 해지될 수 있습니다.

- 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 약관내용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하여 주시기 바랍니다.연간 보장한도

최초계약 1년미만 연간 10회 한도

무배당 Chubb 한방치료보장보험(갱신형) 만기환급형(1종)

보통약관

제 1 관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험

자의 질병이나 상해 또는 비용손해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나,

인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해 : [별표1] ‘장해분류표’에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도

제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을

말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금

으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.

다. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일

과 근로자의 날을 제외합니다.

제 2 관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을

지급합니다.

1. 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로써 사망한 경우 : 상해사망보험금을 지급합니다.

2. 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로써 장해분류표( [별표1] ‘장해분류표’ 참조. 이하 같습니다)에서 정한

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장해지급률이 20% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우 : 상해20%이상 후유장해보험금을 지급합니다.

3. 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로써 장해분류표에서 정한 장해지급률이 20% 이상에 해당하는 장해상태

가 되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 한방병원 또는 한의원에서 “특정

비급여한방치료”를 받은 경우 : 1회당 상해20%이상 후유장해 특정비급여한방치료보험금을 지급합니다.

<기본계약(상해사망, 상해20%이상후유장해·특정비급여한방치료보장 및 만기환급금 30만원) 보험가입금액 1억원 기준>

보험금의 종류 지급금액

상해사망보험금 상해로 사망시 1억원

상해20%이상 후유장해보험금 상해로 장해지급률이 20% 이상에 해당하는 장해상태시 2,000만원

상해20%이상 후유장해

특정비급여한방치료보험금

상해로 장해지급률이 20% 이상에 해당하는 장해상태가 되고 그

치료를 직접적인 목적으로 특정비급여한방치료를 받은 경우

1회당 5만원

[의료법 제3조(의료기관) 제2항]

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서

그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원

다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임부ㆍ해산부ㆍ산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육ㆍ상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는

다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원

다. 한방병원

라. 요양병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제2호에 따른

의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)

마. 종합병원

② 제1항 제3호의 경우 피보험자가 하루에 두 종류 이상의 “특정비급여한방치료”를 받은 경우에는 각각의 치료 1회당

보험금을 지급합니다.

[두 종류 이상의 특정비급여한방치료를 받은 경우 보험금 지급 예시]

- 하루에 약침술 1회를 받고, 첩약을 받은 경우 : 5만원×2회 = 10만원 지급

- 하루에 약침술 1회와 한방물리요법 2회를 동시에 받은 경우 : 5만원×3회 = 15만원 지급

- 하루에 다른 종류의 한방물리요법을 3회 받은 경우 : 5만원×3회 = 15만원 지급

③ 제1항 제3호의 특정비급여한방치료보험금은 하나의 상해당 10회를 한도로 하며, 치료 종류에 관계없이 모든 치료횟수를

합산하여 이를 적용합니다.

제4조(특정비급여한방치료의 정의)

① 이 약관에 있어서 “특정비급여한방치료”라 함은 아래에서 정한 치료를 말합니다.

1. 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 한방병원 또는 한의원에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정

한 경우로서, 한의사의 처방에 따라 한의약육성법 제2조에서 정한 “한약” 또는 “한약재” 및 약사법 제2조에서 정한 “한

약”을 원료로 하여 의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 별표3(의료기관의 종류별 시설기준) 및 동 조

항 별표4(의료기관의 시설규격)에서 정한 탕전실 조건에 부합하는 시설에서 조제된 한의약품에 대한 첩약치료. 단, 보건

복지부가 개정·고시하는 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」 별표1(한약제제급여목록표)에 기재된 한약제제만으로 처방

된 경우는 제외됩니다.

[한의약육성법 제2조(정의)]

4. “한약”이란 동물․식물 또는 광물에서 채취된 것으로서 주로 원형대로 건조․절단 또는 정제된 생약(生藥)을 말한다.

5. “한약재”란 한약 또는 한약제제를 제조하기 위하여 사용되는 원료약재를 말한다.

[약사법 제2조(정의)]

5. “한약”이란 동물․식물 또는 광물에서 채취된 것으로서 주로 원형대로 건조․절단 또는 정제된 생약(生藥)을 말한다.

2. 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 한방병원 또는 한의원에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정

한 경우로서, 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3부(행위 비급여 목록) 제14장(한방 시술

및 처치료) 제1절(시술료)에서 정하는 약침술 및 한방물리요법

② 제1항에도 불구하고 단순 보신용 첩약 및 치료는 제외됩니다.

③ 법령(「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」 및 관련법령을

말하며 이하 같습니다)의 개정에 따라 제1항에서 정한 특정비급여한방치료의 범위가 변경된 경우에는 특정비급여한방치

료를 행한 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.

④ 제3항에도 불구하고 관련 법령의 개정으로 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 또는 「한약제

제 급여목록 및 상한금액표」가 폐지 또는 변경되어 제1항에서 정한 특정비급여한방치료에 대한 판단이 불가능한 경우

회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에 따라 보험금 지급여부를 판정합니다.

제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일

을 기준으로 합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 정한 보험금 지급에 관한 세부규정은 아래에 정한 사항을 따릅니다.

1. 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사진단

에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한

경우에는 그에 따릅니다.

2. 위 제1호에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이

10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)

에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

3. 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라

장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않

는 후유장해에 대하여는 보험금을 지급하지 않습니다.

4. 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각

신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

5. 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다.

그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장

해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별

도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

6. 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생

한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제5호에서

규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종

후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

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예시)

보험가입 전 한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률20%)가 있었던 피보험자가 보험가입 후 상해로 그 손목관절에 기능을

완전히 잃은 경우(지급률 30%)에는 보험가입 후 발생한 상해로 인한 장해지급률 30%에서 보험가입 전 발생한 장해지급률

20%를 차감한 10%에 해당하는 장해보험금을 지급

③ 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서 정한 보험금 지급에 관한 세부규정은 아래에 정한 사항을 따릅니다.

1. 회사는 보험기간 중 피보험자가 상해의 직접적인 결과로써 장해분류표에서 정한 장해지급률이 20%이상에 해당하는 장해

상태가 되고 아래 어느 한 가지 사유에 해당하는 경우에는 보험기간이 끝나더라도 그 치료에 대해서는 보험기간이 종료

된 후 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에 따라 보장합니다.

가. 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에 해당하는 치료를 시작하기 전에 보험기간이 종료된 경우

나. 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에 해당하는 치료를 받던 중 보험기간이 종료된 경우

2. 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사진단

에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한

경우에는 그에 따릅니다.

3. 위 제2호에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이

10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)

에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

4. 제3호에 따라 계약의 효력이 없어진 후(다만, 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내, 보험기간이

10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)에 최종 장해지급률이 결정된 경우에는 최종 장해지급률이 결정된 날로

부터 180일까지 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에 따라 보장합니다.

5. 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라

장해분류표의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르

지 않는 후유장해에 대하여는 보험금을 지급하지 않습니다.

6. 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해

분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함

께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문

의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신

을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자의 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익

자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험

금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호의 보험금 지급사유

가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 보건복지부가 개정·고시하는 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」 별표1(한약제제급여목록표)에 기재된 한약제제만으로

처방된 경우

2. 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약 및 치료

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금

의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등

반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에

서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제7조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그

사실을 회사에 알려야 합니다.

제8조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정

한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편

등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는

그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자

또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조

(보험금의 청구)에서 정한 청구서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급

사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분

에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상

당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

[가지급보험금] 보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우, 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기

위해 회사가 먼저 지급하는 보험금

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경

우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 [부표] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한

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이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 지급

이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제17조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기

관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사

유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제10조(만기환급금의 지급)

① 회사는 보험기간이 끝난 때에 아래의 금액을 보험수익자에게 만기환급금으로 지급합니다. 다만, 제3조(보험금의 지급사

유) 제1항 제1호의 상해사망보험금을 지급한 때에는 만기환급금을 지급하지 않으며, 동조에서 보장하지 않는 원인으로

사망한 경우에는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을

계약자에게 지급합니다.