[암보험금 단체보험 암치료비특약 암후유증 과거암] 암치료비특약상 보험계약전 14년 전 진단받은 암 고환암과 동일한 암으로 보험계약체결후 진단확정된 경우 단체보험계약상 암진단보험금 지급책임여부

[암보험금 단체보험 암치료비특약 암후유증 과거암] 암치료비특약상 보험계약전 14년 전 진단받은 암 고환암과 동일한 암으로 보험계약체결후 진단확정된 경우 단체보험계약상 암진단보험금 지급책임여부

[인용] 피보험자는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 14년 전 진단확정된 암을 이유로 이 사건 보험계약의 요소가 결여되었다고 보기도 어려우므로 암진단보험금을 지급함이 타당하다고 본 사례 (금융감독원 분쟁조정사례 2017.7.25. 조정번호 제2017-16호)

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결

㈜A는 2014. 12. 18. B손해보험㈜와 사이에 피보험자를 직원, 직원의 배우자, 직원의 자녀로 하고 보험기간을 2014. 12. 31. 16:00부터 2016. 12. 31. 16:00까지로 하는 〇〇단체보험(Ⅱ)계약을 체결하였다. ㈜A의 직원인 신청인은 2015. 12. 15. 배우자 박〇〇을 위 단체보험의 피보험자로 편입할 것을 요청하여 같은 날 박〇〇은 같은 보험의 피보험자가 되었다(이하 박〇〇을 ‘피보험자’라 하며, 박〇〇이 피보험자로 편입된 시점 이후의 보험계약을 ‘이 사건 보험계약’이라 한다). 피신청인은 2015. 6.경 B손해보험㈜를 인수합병하여 이 사건 보험계약이 피신청인에게 승계되었다.

(2) 보험계약의 약관

이 사건 보험계약의 암치료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)은 다음과 같이 정하고 있다.

< 암치료비 특별약관 >

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간중 암에 대한 보장개시일 이후에 암, 제자리암(상피내암) 또는 경계성종양으로 진단확정된 경우 아래에 정한 금액을 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

② 제1항의 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일은 이 특별약관의 보험기간의 첫날부터 그날을 포함하여 (0)일이 지난 날의 다음날로 하며, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암(상피내암), 경계성종양은 보험기간의 첫날부터 합니다. (…)

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 「계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다. (…)

제3조(암의 정의 및 진단확정)

① “암”이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【악성신생물(암)분류표】참조)을 말합니다. (…)

【악성신생물(암)분류표】

약관에서 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

< 상법 >

제643조(소급보험) 보험계약은 그 계약전의 어느 시기를 보험기간의 시기로 할 수 있다.

제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과) 보험계약당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

제735조의3(단체보험) ① 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 생명보험계약을 체결하는 경우에는 제731조를 적용하지 아니한다.

② 제1항의 보험계약이 체결된 때에는 보험자는 보험계약자에 대하여만 보험증권을 교부한다.

③ 제1항의 보험계약에서 보험계약자가 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자를 보험수익자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정하는 경우 외에는 그 피보험자의 서면 동의를 받아야 한다.

(3) 보험사고의 발생경위

피보험자는 2002. 경 〇〇대학교 병원에서 고환암 진단을 받고 같은 해 4. 26. 좌측 고환절제술을, 11. 13. 후복막종양절제술을 각 시행받았다. 피보험자는 수술 후 정기적으로 검진을 받아왔으나, 특이소견이 없다가 14년이 경과한 2016. 12. 5. 같은 병원에서 같은 종류의 암, 즉 고환암[주상병: 하강고환의 악성신생물(C62.1), 부상병: 비정상피종의 생식세포종양(M90653)]이 후복막종양절제술을 받은 부위에서 발생하였다는 진단을 받았다.

(4) 보험금 청구 및 분쟁금액 등

신청인은 2016. 12. 27. 피신청인에게 암진단보험금을 청구하였으나, 피신청인이 그 지급을 거절하자 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 본건 분쟁 관련 보험금은 암진단보험금 20,000,000원이다.

나. 당사자 주장

신청인은 암 진단으로 수술을 받은 후 14년이 경과하였을 뿐만 아니라 매년 추적검사를 받아왔으나 아무런 문제가 없었음에도 불구하고, 피신청인이 사실상 완치되었던 암과 동일한 부위에 새로운 암이 발생하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장한다.

이에 대하여 피신청인은 이 사건 특약은 ‘보험기간 중 암에 대한 보장개시일 이후에 암으로 진단확정된 경우’ 암진단보험금을 지급한다고 정하는데, 피보험자는 보험계약체결 전 암 진단을 받았을 뿐만 아니라 과거 암이 완치되지 않고 잠재된 상태에서 2016. 재발한 것이므로 이번에 진단받은 암은 과거의 암의 연장선상에 있는 것으로서 보험기간 중 진단확정된 암으로 볼 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

상법, 해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정신청 서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴보면,

이 사건 특약 제1조는 “회사는 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 암진단보험금을 1회에 한하여 지급하여 드립니다.”라고 정하는데, 피보험자는 보험기간 중이던 2016. 12. 5. 아주대학교 병원에서 같은 약관 제3조의 암에 해당하는 하강고환의 악성신생물(C62.1)로 진단받은 사실에는 다툼이 없다. 다만, 피신청인은 과거 암이 재발하였다면 약관상 ‘보험기간 중 진단확정된 경우’에 해당하지 않는다는 취지로 주장하므로 이에 대해 살펴본다. 피신청인의 이러한 주장은 보험기간 중 최초 암으로 진단확정 된 경우에 한하여 암진단보험금이 지급되어야 한다는 것으로 선해할 수 있다. 그런데 이 사건 특약은 보험기간 중 고환암 등으로 진단확정된 경우에 1회에 한하여 암진단보험금을 지급한다고 정하고 있을 뿐, 전 생애 기간 중 최초로 진단확정된 암에 대하여만 보험금을 지급한다거나, 암이 재발한 경우에는 면책된다는 조항이 포함되어 있지 않는 등 이 사건 특약으로부터 보험기간 중 최초 암으로 진단확정된 경우에 한하여 보험금 지급사유가 발생한다고 제한적으로 해석할 만한 근거를 도출해낼 수가 없다. 오히려 이 사건 특약상 암진단보험금은 암의 발생시기, 해당 암이 기존 암의 재발인지 여부, 기존 암에 대하여 보험금이 지급되었는지 여부 등과 무관하게 해당 암의 진단확정이 보험기간 중에 이루어진 경우 그 지급사유가 발생한 것으로 봄이 상당하다. 그렇다면 이와 전제를 달리하는 피신청인의 주장은 이유 없다고 할 것이다.

더욱이 본건은 단체보험으로서 위험선택의 단위가 ‘단체’이고, 보험자는 단체 고유의 위험률에 따라 부보가능성을 판정하여 인수 여부를 결정한다. 단체에 속한 각 구성원의 위험률은 보험계약 인수여부에 영향을 미치지 않으므로 구성원 개인의 질병치료 여부 등 부보적격성을 묻지 않고 피보험자의 교체나 변경도 자유롭다. 본건 피보험자도 질문표 등에 의한 계약 전 알릴의무를 이행할 기회 없이 이 사건 보험계약의 피보험자로 편입된 것이다. 보험자가 과거 병력을 질문하지 않은 것은 피보험자 개인들의 과거 병력 등을 포함한 위험을 고려하지 않겠다는 것인데, 그럼에도 불구하고 보험사고 발생 후 새삼스럽게 과거 병력을 이유로 면책을 주장하는 것은 금반언의 원칙에 반하는 것으로 받아들이기 어렵다.

나아가 보충적으로 살펴보면, 이 사건 특약의 보험금 지급사유는 암 진단확정이므로 암 진단확정이 곧 보험사고라 할 것인데, 피보험자는 보험계약체결일로부터 13년 전 암 진단확정을 받았으므로 보험계약체결 당시 이미 보험사고가 발생하였다 할 것이어서 보험계약 요소가 결여되어 이 사건 보험계약이 무효인지 여부에 대하여 의문이 있을 수 있다. 그러나 이 사건 특약 제2조 제2항은 “청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.”라고 정하고 있고, 위 조항은 피보험자에게 과거 진단확정된 질병이 있었다고 하더라도 특정시점으로부터 5년이 지나도록 추가 진단이나 치료 사실이 없는 경우에는 과거 진단확정된 질병을 완치된 것으로 보아 이후 과거 진단확정된 질병과 동일한 질병으로 진단받더라도 이를 법률적으로 새로운 보험사고로 보고 이 사건 보험계약의 보장범위에 포함시키고자 하는 것으로 해석된다. 그렇다면 이 사건 특약은 과거 진단확정된 질병에 대하여 5년을 기준으로 추가 진단이나 치료 사실이 없는 경우 완치된 것으로 간주하고 있다 할 것이며, 피보험자는 보험계약체결 13년 전 진단확정 받은 암에 대하여 진단 및 치료 후 5년 이상의 기간 동안 추가 진단이나 치료를 받은 사실이 없으므로 과거 진단받은 고환암은 완치되었고, 2016. 12. 15. 고환암 진단은 새로운 보험사고로 봄이 타당하다 할 것이다. 종합하면, 과거 진단확정된 암은 과거의 일회적 사건에 불과한 것으로 그로 인하여 이미 보험사고가 발생하였다거나 보험사고 발생의 우연성이 소멸되었다고 할 수 없으며, 보험계약의 요소가 결여된 것이라고 보기도 어렵다.

라. 결론

피보험자는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 14년 전 진단확정된 암을 이유로 이 사건 보험계약의 요소가 결여되었다고 보기는 어렵다. 그렇다면, 신청인의 분쟁조정신청을 인용함이 타당하다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.