[중대한수술 중대한질병 보험금]프라임 CI 특별약관 2005 AIA AIG생명

[중대한수술 중대한질병 보험금]프라임 CI 특별약관 2005 AIA AIG생명

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635644

[우울증자살, 재해상해사망보험금 손해사정사례]우울증에피소드로 유서작성후 목멤(액사)자살, 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[부부싸움 투신자살, 부부싸움중 음주만취 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

[중대한수술 중대한질병 보험금]프라임 CI 특별약관 2005 AIA AIG생명

무배당 프라임 CI 특별약관
보험계약의 성립과 유지
제 1 조 (특약의 체결, 효력 및 소멸)
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
③ 이 특약의 보험기간중 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 별표3에서 정하는 “장해분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 동일한 재해(별표4 “재해분류표” 참조, 이하 재해라 합니다) 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급율이 80% 이상인 장해상태가 된 경우 및 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정하는 의료자금의 지급사유가 발생한 경우에는 이 특약은 그 때로부터 효력을 가지지 아니합니다.
④ 이 특약의 보험대상자(피보험자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급율이 80%이상인 장해상태시 동조 제3항에도 불구하고 주계약이 소멸되지 아니하는 때에는 이 특약의 효력은 소멸되지 아니합니다.
제 2 조 (보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다. 다만, 주계약이 연생보험일 경우에는 주계약의 계약자, 주보험대상자(피보험자)와 종보험대상자(피보험자) 중 1인을 선택하여 이 특약의 보험대상자(피보험자)로 합니다.
제 3 조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 이 특약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 이 특약을 체결하고 전자거래기본법에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 청약서부본을 전자문서로 송신하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 청약서부본을 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 또한 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료 납입, 보험기간, 계약전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 이 특약의 체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 이 특약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 이 특약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하
여 지급합니다.
제 4 조 (특약 내용의 변경)
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 이 특약도 주계약의 변경 내용에 따라 같은 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)에 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제15조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 5 조 (계약자의 임의해지)
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 해약환급금을 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 이 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)에 그 뜻을 뒷면에 기재하여 드립니다.
제 6 조 (특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항 및 제4항의 규정에 의한 보장개시일부터 주계약의 보험기간 만료일까지로 합니다. 그러나 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주계약의 보험기간 이내에서 이 특약의 보험기간을 따로 정한 경우에는 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항 및 제4항의 규정에 의한 보장개시일부터 그 기간의 만료일까지로 합니다.
보험료의 납입 (계약자의 주된 의무)
제 7 조 (보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 합니다. 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 보험료 납입도 면제됩니다.
③ 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
④ 제3항의 규정에 불구하고, 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 의료자금의 경우 최초계약의 보장개시일은 이 특약의 계약일을 포함하여 90일이 경과된 날의 다음날(이하 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일”이라 합니다)로 합니다.
제 8 조 (보험료 납입연체시 특약의 해지)
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되는 경우에는 이 특약도 함께 해지됩니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우 회사는 주계약에
정한 보험료 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 계약자의 청구에 의하여 회사는 해약환급금을 지급합니다.
제 9 조 (보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항 및 제4항의 규정을 따릅니다.
보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제 10 조 (“중대한 질병”의 정의)
이 특약에 있어서 “중대한 질병”이라 함은 별표1 “중대한 질병”의 정의에서 정한 “중대한 암”, “중대한 급성심근경색증”, “중대한 뇌졸중”, “말기신부전증”을 말합니다.
제 11 조 (“중대한 수술”의 정의)
이 특약에 있어서 “중대한 수술”이라 함은 별표2 “중대한 수술”의 정의에서 정한 “관상동맥우회술”, “대동맥류 인조혈관치환수술”, “심장판막수술”, “5대장기이식수술”을 말합니다.
제 12 조 (“중대한 질병”의 진단확정)
“중대한 질병”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격증을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 “중대한 질병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 병리조직검체, 검사결과, 진료기록부의 제출을 요청할 수 있습니다.
제 13 조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험기간중 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 이후에 처음으로 보험대상자(피보험자)가 “중대한 질병”으로 진단확정 받거나 “중대한 수술”을 받았을 때 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 의료자금(최초 1회에 한하여 지급)을 지급합니다.
의료자금(1구좌기준)
이 특약의 계약일로부터 2년미만
50,000 원
이 특약의 계약일로부터 2년이후
100,000 원
제 14 조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)의 규정에도 불구하고 이 특약의 보험기간이 10년 미만인 경우 또는 갱신계약인 경우의 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의한 의료자금은 이 특약의 계약일로부터 2년이후의 지급기준을 적용하여 지급합니다.
② 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 의료자금 지급사유가 “중대한 질병 및 수술보
장 보장개시일” 이후에 발생하더라도 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 이전에 발생한 “중대한 질병” 또는 “중대한 수술”과 인과관계가 있는 경우에는 의료자금을 지급하지 아니합니다.
③ 보험대상자(피보험자)가 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 이후에 사망하여 그 후에 중대한 질병을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 사망일을 중대한 질병 진단확정일로 보아 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)의 의료자금을 지급합니다. 다만 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 전일 이전에 중대한 질병으로 진단이 확정된 경우는 제외합니다.
제 15 조 (해약환급금)
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제 16 조 (계약전 알릴의무 위반에 의한 특약의 해지)
① 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 계약전 알릴의무를 위반하여 주계약이 해지되거나 보장이 제한된 경우에는 이 특약도 해지되거나 보장이 제한됩니다.
② 이 특약의 부가시 이 특약에 대하여도 계약전 알릴의무가 있으며 중요한 사항에 해당하는 계약전 알릴의무를 위반한 경우에 회사는 이 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
③ 제1항 또는 제2항에 의하여 이 특약을 해지하였을 때에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 돌려드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
보험금 지급 등의 절차
제 17 조 (보험금 지급사유의 발생통지)
① 보험금을 받을자 (보험수익자)는 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
② 보험금을 받을자 (보험수익자)가 제1항의 통지의무를 고의로 지체함으로 인하여 기타의 비용이 증가한 때에는 회사는 그 증가된 비용을 보험금으로 지급하지 아니합니다.
제 18 조 (보험금등 청구시 구비서류)
① 보험금을 받을자 (보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서(병명기입), 수술증명서, 진료기록부(검사기록지포함) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 보험금 지급사유 발생을 지체없이 통지하지 아니한 경우 그 통지의 지연사유서
5. 기타, 보험금을 받을자 (보험수익자)가 보험금 수령 또는 계약자가 해약환급금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관) 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 19 조 (보험금등의 지급)
① 회사는 제18조(보험금등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사는 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표5)”보험금등 지급시의 적립이율 계산”과 같습니다.
③ 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제16조(계약전 알릴의무 위반에 의한 특약의 해지) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
④ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 보험대상자(피보험자)는 정당한 사유가 없는 한 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비의 심사, 기타의 조사를 받을 것(진단에 필요한 검사자료 등의 제출을 포함합니다)에 동의하여야 하며, 보험대상자(피보험자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및 진료내용, 입원기간 등에 대하여 합의하여 정하는 때에는 그에 따라 보험금을 지급하기로 합니다. 그러나, 보험대상자(피보험자)의 의사와 회사의 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에는, 보험대상자(피보험자)와 회사가 동의하여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “회사가 지정한 의사” 및 “제3의 의사”는 의료보험법에서 정하는 제3차 진료기관 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에서 규정한 회사의 조사, 확인 또는 진단요청에 대하여, 계약자, 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받을자 (보험수익자)가 정당한 사유 없이 동의를 하지 아니하는 때에는, 그 동의를 얻어 조사, 확인 또는 진단을 완료할 때까지 보험금의 지급을 유예(猶豫)할 수 있습니다.
⑥ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급 예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을자 (보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급율의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받을자 (보험수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
기 타
제 20 조 (특약의 갱신)
① 이 특약은 다음의 경우에 자동 갱신됩니다.
1. 주계약이 갱신되는 경우
2. 이 특약의 보험기간 종료일과 주계약의 보험료 납입기간 종료일 사이에 잔여기간이 있는 경우
② 제1항의 규정에 불구하고 계약자가 이 특약의 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간 종료일의 15일 전까지 이 특약을 갱신하지 아니한다는 통지를 한 때에 해당하는 경우에는 이 특약을 갱신하지 아니합니다.
③ 이 특약의 갱신시, 갱신된 특약의 보험기간 종료일은 주계약의 보험료 납입기간 종료일 또는 피보험자의 연령이 70세가 되는 날을 초과할 수 없습니다.
④ 이 특약이 보험업법 제127조 및 보험업법 시행령 제71조에 의하여 변경된 경우에는 갱신되기 전 최종으로 변경된 내용으로 갱신되며 이 경우 변경된 내용을 보험기간 종료일 30일 전까지 알려드립니다.
⑤ 이 특약이 갱신된 경우의 책임개시일은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)에도 불구하고 갱신전 계약의 보험기간 만료일 다음날로 합니다.
⑥ 특약의 갱신시에 적용하는 보험료는 갱신보험료를 적용합니다.
제 21 조 (주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)
①
이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
②
주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표 1)
“중대한 질병”의 정의
Ⅰ. 중대한 암(Critical Cancer)
① “중대한 암”이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 참윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말합니다.
② “중대한 암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자 또는 회사가 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정되는 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
③ 다음의 각 호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.
1.
악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말 합니다) 경우
2.
초기전립샘암(본 상품의 “초기전립샘암”이란 modified Jewett 병기 분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다)
3.
인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성 종양(단, 의료법에서 정한 의료인에게 진료나 치료를 받는 중 혈액 등에 의해 HIV에 감염되어 발생한 악성종양은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
4.
악성흑색종(melanoma) 이외의 모든 피부암(C44)
5.
「중대한 질병 및 수술 보장개시일」이전에 발생한 암이 「중대한 질병 및 수술 보장개시일」 이후에 재발되거나 전이된 경우
6.
병리학적으로 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential), 상피내암(carcinoma in-situ), 경계성 종양 등 “중대한 암”에 해당하지 않는 질병
7.
신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우
Ⅱ. 중대한 급성심근경색증(Critical Acute Myocardial Infarction)
① “중대한 급성심근경색증”이라 함은 관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 다음의 3가지 특징을 모두 보여야 합니다.
1.
의사가 작성한 진료기록부상 전형적인 흉통의 존재
2.
급성심근경색의 전형적인 심전도 변화(ST분절, T파, Q파)가 새롭게 출현
3.
CK-MB를 포함한 심근효소의 발병당시 새롭게 상승
② 따라서, 상기 1~3 중 하나 또는 두개의 특징만을 가지고 있는 경우 보장에서 제외 합니다. 예를 들면 혈액 중 심장효소 검사만으로 “급성심근경색증” 진단을 내린다든지 심전도 검사만으로 “급성심근경색증” 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외 합니다.
③ 또한 상기 1~3을 기초로 하지 않고, 심초음파 검사나 핵의학 검사, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영 등을 기초로 “급성심근경색증” 진단을 내리는 경우도 보장에서 제외 합니다.
④ 또한 안정협심증, 불안정 협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 보장에서 제외 합니다.
Ⅲ. 중대한 뇌졸중(Critical Stroke)
① “중대한 뇌졸중”이라 함은 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두 개내 출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액 순환의 급격한 차단이 생겨 그 결과 영구적인 신경학적 결손이 나타나는 질병을 말합니다.
② 제1항에서 ‘뇌혈액순환의 급격한 차단’은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, ‘영구적인 신경학적 결손’이란 주관적인 자각증상(Symptom)이 아니라 신경학적인 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(Sign)로 나타난 장애로서 (별표3) 장해분류표에서 정한 “신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때”[장해분류별 판정기준 13. 신경계◦정신행동 장해 가. 장해의 분류 1) 참조]의 지급율이 25% 이상인 장해상태를 말합니다.
③ “중대한 뇌졸중”의 진단확정은 뇌전산화단층촬영(Brain CT scan), 핵자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자전산화단층술(SPECT)를 기초로 영구적인 신경학적 결손과 일치하는 “중대한 뇌졸중”에 특징적인 소견이 발병당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 합니다.
④ 제1항 내지 제3항에 모두 근거하지 않은 경우에는 보장에서 제외합니다. 예를 들면, 뇌전산화단층촬영 만으로 “뇌졸중” 진단을 내린다든지 영구적인 신경학적 결손만으로 “뇌졸중” 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외 됩니다.
⑤ 다만, 다음 각호에 해당하는 뇌출혈, 뇌경색은 중대한 뇌졸중에서 제외합니다.
1.
일과성허혈발작(transcient ischemic attack)
2.
가역적 허혈성 신경학적 결손(reversible ischemic neurological deficit)
3.
외상에 의한 뇌출혈
4.
뇌종양으로 인한 뇌출혈
5.
뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈
6.
신경학적결손을 가져오는 안동맥(ophthalmic)의 폐쇄
7.
뇌동맥 기형에 의한 뇌출혈
Ⅳ. 말기신부전증(End Stage Renal Disease)
① “말기신부전증”이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적인 기능부전을 보이는 말기신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존요법으로는 치료가 불가능한 말기신부전증환자가 혈액투석이나 복막투석을 받고 있는 경우를 말합니다. 그러나 혈액투석이나 복막투석을 받지못할 경우 해당 임상전문의로부터 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 만한 근거를 제시할 수 있어야 합니다.
② 다만, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 말기신부전증에서 제외합니다.
(별표 2)
“중대한 수술”의 정의
Ⅰ. 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)
① “관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft)”이라 함은 관상동맥질환(Coronary Artery Disease)의 근본적인 치료를 직접적인 목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥(Great Saphenous Vein), 내유동맥(Internal Mammary Artery) 등의 자가우회도관을 협착이 있는 부위보다 원부위의 관상동맥에 연결시겨주는 수술을 말합니다.
② 다만, 카테터를 이용한 수술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 보장에서 제외합니다.
예) 관상동맥성형술(Percutaneous Trasnluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트 삽입술(Coronary Stent), 회전죽상반절제술(Rotational atherectomy)
Ⅱ. 대동맥류 인조혈관치환수술(Aorta Graft Surgery)
① “대동맥류 인조혈관치환수술”이라 함은 발병한 대동맥류의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을 한 후 반드시 대동맥류 병소를 절제하고 인조혈관으로 치환하는 수술을 말하며, 여기서 ‘대동맥’이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지동맥들은 제외됩니다.
② 다만, 다음과 같은 수술은 보장에서 제외합니다.
1.
카테터를 이용하여 수술하는 경우
2.
개흉술 또는 개복술을 동반하지 않는 수술
Ⅲ. 심장판막수술(Heart Valve Replacement Surgery)
① “심장판막수술”이라 함은 보험기간 중 발병한 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 다음의 두 가지 기준 중 한가지 이상에 해당하는 경우를 말합니다.
1.
반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공 심장판막 또는 생체판막으로 치환하여 주는 수술
2.
반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막성형술(Valvuloplasty)을 해주는 수술
② 제1항에도 불구하고 다음과 같은 수술은 보장에서 제외합니다.
1.
카테터를 이용하여 수술하는 경우
예) 경피적 판막성형술
2.
개흉술 및 개심술을 동반하지 않는 수술
Ⅳ. 5대장기이식수술(5 Major Organ Transplantation)
① “5대장기이식수술”이라 함은 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기이식을 하는
것으로 타인의 내부장기를 적출하여 장기부전상태에 있는 수혜자에게 이식을 시행한 경우에 대한 수술을 말합니다.
② 그러나 랑게르한스 소도세포이식수술은 5대장기이식수술 범주에서 제외합니다.
(별표 3)
장 해 분 류 표
Ⅰ. 총칙
1.
장해의 정의
1)
“장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않습니다.
2)
“영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말합니다.
3)
“치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말합니다.
4)
다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2.
신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 합니다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 봅니다.
3.
기타
1)
하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용합니다.
2)
동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 합니다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
3)
의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않습니다.
4)
장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 합니다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 합니다.
Ⅱ. 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두눈이 멀었을 때
2) 한눈이 멀었을 때
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때
4) 한눈의 교정시력이 0.06이하로 된 때
5) 한눈의 교정시력이 0.1이하로 된 때
6) 한눈의 교정시력이 0.2이하로 된 때
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
100%
50%
35%
25%
15%
5%
10%
5%
10%
5%
나. 장해판정기준
1)
시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정합니다.
2)
“교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말합니다.
3)
“한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말합니다.
4)
안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가합니다.
5)
“안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말합니다.
6)
“안구의 뚜렷한 조절기능장해”라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말합니다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외합니다.
7)
“시야가 좁아진 때”라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말합니다.
8)
“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말합니다.
9)
“눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때”라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말합니다.
10)
외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산됩니다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산합니다.
11)
“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않습니다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 보험대상자(피보험자)에 유리한 것을 적용합니다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때
80%
45%
25%
15%
5%
10%
나. 장해판정기준
1)
청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용합니다.
2)
“한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말합니다.
3)
“심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말합니다.
4)
“약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말합니다.
5)
순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가합니다.
다. 귓바퀴의 결손
“귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가합니다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때
15%
나. 장해판정기준
1)
“코의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않습니다.
2)
코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급합니다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1)
씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때
2)
씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때
3)
씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때
4)
씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
5)
씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때
6)
씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7)
치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때
8)
치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때
100%
80%
40%
20%
10%
5%
20%
10%
5%
나. 장해의 평가기준
1)
씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(交合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정합니다.
2)
“씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말합니다.
3)
“씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말합니다.
4)
“씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말합니다.
5)
“말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말합니다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6)
“말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말합니다.
7)
“말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말합니다.
8)
뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가합니다.
9)
“치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말합니다.
10)
유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않습니다.
11)
상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정합니다.
12)
어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않습니다.
13)
신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않습니다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때
15%
5%
나. 장해판정기준
1)
“외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말합니다.
2)
“추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외합니다.
3)
“추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말합니다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주합니다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
40%
30%
10%
50%
30%
15%
20%
15%
10%
나. 장해판정기준
1)
척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 합니다.
2)
척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가합니다.
3)
심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10)뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니합니다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때
15%
10%
나. 장해판정기준
1)
“체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 합니다.
2)
“골반뼈의 뚜렷한 기형”이라 함은 아래와 같습니다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우를 말합니다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급합니다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때
100%
60%
30%
20%
10%
5%
20%
10%
5%
나. 장해판정기준
1)
골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정합니다.
2)
관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니합니다.
3)
“팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말합니다.
4)
“팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말합니다.
5)
“한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함됩니다.
6)
팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가합니다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 합니다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7)
“가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말합니다.
8)
“가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말합니다.
9)
“뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15°이상인 경우를 말합니다.
다. 지급률의 결정
1)
1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 합니다.
2)
한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때
100%
60%
장해의 분류
지급률
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때
30%
20%
10%
5%
20%
10%
5%
30%
15%
5%
나. 장해판정기준
1)
골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정합니다.
2)
관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니합니다.
3)
“다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말합니다.
4)
“다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말합니다.
5)
“한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함됩니다.
6)
다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가합니다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 합니다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7)
“가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말합니다.
8)
“가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에
가관절이 남은 경우를 말합니다.
9)
“뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15°이상인 경우를 말합니다.
10)
다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출합니다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정합니다.
다. 지급률의 결정
1)
1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 합니다.
2)
한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)
55%
15%
10%
30%
10%
5%
나. 장해판정기준
1)
손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있습니다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 합니다.
2)
다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있습니다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부릅니다.
3)
“손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말합니다.
4)
“손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말합니다.
5)
“손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정합니다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말합니다.
6)
한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)
40%
30%
10%
5%
20%
8%
3%
나. 장해판정기준
1)
“발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말합니다.
2)
리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말합니다.
3)
“발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않습니다.
4)
“발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정합니다.
5)
한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때
75%
50%
20%
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용합니다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않습니다.
13. 신경계·정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점
9) 심한 간질발작이 남았을 때
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때
11) 약간의 간질발작이 남았을 때
10~100%
100%
70%
40%
100%
80%
60%
40%
70%
40%
10%
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말합니다.
② 위 ①의 경우 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않습니다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용합니다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가합니다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보합니다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 합니다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급합니다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 합니다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있습니다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니합니다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 합니다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말합니다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 합니다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상합니다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않습니다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정합니다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 합니다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때
문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따릅니다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말합니다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말합니다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말합니다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말합니다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말합니다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말합니다.
(붙임)
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형
제한정도
지급률
이동
동작
- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태
- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태
- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태
- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태
40%
30%
20%
10%
음식물
섭취
- 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태
- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태
- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태
- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태
20%
15%
10%
5%
배변
배뇨
- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태
- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태
- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태
- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태
20%
15%
10%
5%
목욕
- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태
- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태
- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태
10%
5%
3%
옷입고
벗기
- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태
- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태
- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태
10%
5%
3%
(별표 4)
재 해 분 류 표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
* 이 분류는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1.시행) 중 “질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것임.
분 류 항 목
-------------------------------------------------------------------------------------
분 류 항 목 분 류 번 호
-------------------------------------------------------------------------------------
1. 운수사고에서 다친 보행자 V01 - V09
2. 운수사고에서 다친 자전거 탑승자 V10 - V19
3. 운수사고에서 다친 모터싸이클 탑승자 V20 - V29
4. 운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 탑승자 V30 - V39
5. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자 V40 - V49
6. 운수사고에서 다친 픽업 트럭 또는 밴 탑승자 V50 - V59
7. 운수사고에서 다친 대형화물차 탑승자 V60 - V69
8. 운수사고에서 다친 버스 탑승자 V70 - V79
9. 기타 육상운수 사고(철도사고 포함) V80 - V89
10. 수상 운수사고 V90 - V94
11. 항공 및 우주 운수사고 V95 - V97
12. 기타 및 상세 불명의 운수사고 V98 - V99
13. 추락 W00 - W19
14. 무생물성 기계적 힘에 노출 W20 - W49
15. 생물성 기계적 힘에 노출 W50 - W64
16. 불의의 물에 빠짐 W65 - W74
17. 기타 불의의 호흡 위협 W75 - W84
18. 전류, 방사선 및 극순환 기온 및 압력에 노출 W85 - W99
19. 연기, 불 및 불꽃에 노출 X00 - X09
20. 열 및 가열된 물질과의 접촉 X10 - X19
21. 유독성 동물 및 식물과의 접촉 X20 - X29
22. 자연의 힘에 노출 X30 - X39
23. 유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출 X40 - X49
24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출 X58 - X59
25. 가해 X85 - Y09
26. 의도 미확인 사건 Y10 - Y34
27. 법적 개입 및 전쟁행위 Y35 - Y36
28. 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질 Y40 - Y59
29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난 Y60 - Y69
30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용 Y70 – Y82
31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응 Y83 - Y84
이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치
32. 전염병 예방법 제 2조 제 1항 제 1호에 규정한 전염병
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다만, 아래의 사항은 재해에서 제외합니다
1. “약물 및 의약품에 의한 불의의 중독” 중 외용약 또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부염 (L23.3)
2. “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독” 중 한국표준질병사인분류상 A00∼R99에 분류가 가능한 것
3. “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
4. “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
5. “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
6. “기타 불의의 사고” 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
7. “법적 개입” 중 법적처형 (Y35.5)
(별표 5)
보험금등 지급시의 적립이율 계산
구 분
부 리 기 간
지 급 이 자
의료자금
(제13조)
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간
보험계약대출이율
해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일까지의 기간
1년 이내: 예정이율의 50%
1년초과기간: 1%
해약환급금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간
예정이율 + 1%
해약환급금
(제15조 제1항)
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간
보험계약대출이율
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산되며 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
3.
보험금의 경우 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을자 (보험수익자)가 회사의 조사, 확인 또는 진단요청을 받은 날부터 그에 대한 동의를 정당한 사유없이 지체한 기간에 대하여는 이자를 지급하지 아니합니다.

무배당 프라임 CI 특별약관
보험계약의 성립과 유지
제 1 조 (특약의 체결, 효력 및 소멸)
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
③ 이 특약의 보험기간중 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 별표3에서 정하는 “장해분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 동일한 재해(별표4 “재해분류표” 참조, 이하 재해라 합니다) 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급율이 80% 이상인 장해상태가 된 경우 및 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정하는 의료자금의 지급사유가 발생한 경우에는 이 특약은 그 때로부터 효력을 가지지 아니합니다.
④ 이 특약의 보험대상자(피보험자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급율이 80%이상인 장해상태시 동조 제3항에도 불구하고 주계약이 소멸되지 아니하는 때에는 이 특약의 효력은 소멸되지 아니합니다.
제 2 조 (보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다. 다만, 주계약이 연생보험일 경우에는 주계약의 계약자, 주보험대상자(피보험자)와 종보험대상자(피보험자) 중 1인을 선택하여 이 특약의 보험대상자(피보험자)로 합니다.
제 3 조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 이 특약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 이 특약을 체결하고 전자거래기본법에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 청약서부본을 전자문서로 송신하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 청약서부본을 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 또한 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료 납입, 보험기간, 계약전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 이 특약의 체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 이 특약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 이 특약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하
여 지급합니다.
제 4 조 (특약 내용의 변경)
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 이 특약도 주계약의 변경 내용에 따라 같은 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)에 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제15조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 5 조 (계약자의 임의해지)
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 해약환급금을 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 이 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)에 그 뜻을 뒷면에 기재하여 드립니다.
제 6 조 (특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항 및 제4항의 규정에 의한 보장개시일부터 주계약의 보험기간 만료일까지로 합니다. 그러나 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주계약의 보험기간 이내에서 이 특약의 보험기간을 따로 정한 경우에는 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항 및 제4항의 규정에 의한 보장개시일부터 그 기간의 만료일까지로 합니다.
보험료의 납입 (계약자의 주된 의무)
제 7 조 (보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 합니다. 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 보험료 납입도 면제됩니다.
③ 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
④ 제3항의 규정에 불구하고, 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 의료자금의 경우 최초계약의 보장개시일은 이 특약의 계약일을 포함하여 90일이 경과된 날의 다음날(이하 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일”이라 합니다)로 합니다.
제 8 조 (보험료 납입연체시 특약의 해지)
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되는 경우에는 이 특약도 함께 해지됩니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우 회사는 주계약에
정한 보험료 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 계약자의 청구에 의하여 회사는 해약환급금을 지급합니다.
제 9 조 (보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항 및 제4항의 규정을 따릅니다.
보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제 10 조 (“중대한 질병”의 정의)
이 특약에 있어서 “중대한 질병”이라 함은 별표1 “중대한 질병”의 정의에서 정한 “중대한 암”, “중대한 급성심근경색증”, “중대한 뇌졸중”, “말기신부전증”을 말합니다.
제 11 조 (“중대한 수술”의 정의)
이 특약에 있어서 “중대한 수술”이라 함은 별표2 “중대한 수술”의 정의에서 정한 “관상동맥우회술”, “대동맥류 인조혈관치환수술”, “심장판막수술”, “5대장기이식수술”을 말합니다.
제 12 조 (“중대한 질병”의 진단확정)
“중대한 질병”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격증을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 “중대한 질병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 병리조직검체, 검사결과, 진료기록부의 제출을 요청할 수 있습니다.
제 13 조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험기간중 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 이후에 처음으로 보험대상자(피보험자)가 “중대한 질병”으로 진단확정 받거나 “중대한 수술”을 받았을 때 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 의료자금(최초 1회에 한하여 지급)을 지급합니다.
의료자금(1구좌기준)
이 특약의 계약일로부터 2년미만
50,000 원
이 특약의 계약일로부터 2년이후
100,000 원
제 14 조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)의 규정에도 불구하고 이 특약의 보험기간이 10년 미만인 경우 또는 갱신계약인 경우의 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의한 의료자금은 이 특약의 계약일로부터 2년이후의 지급기준을 적용하여 지급합니다.
② 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 의료자금 지급사유가 “중대한 질병 및 수술보
장 보장개시일” 이후에 발생하더라도 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 이전에 발생한 “중대한 질병” 또는 “중대한 수술”과 인과관계가 있는 경우에는 의료자금을 지급하지 아니합니다.
③ 보험대상자(피보험자)가 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 이후에 사망하여 그 후에 중대한 질병을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 사망일을 중대한 질병 진단확정일로 보아 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)의 의료자금을 지급합니다. 다만 “중대한 질병 및 수술보장 보장개시일” 전일 이전에 중대한 질병으로 진단이 확정된 경우는 제외합니다.
제 15 조 (해약환급금)
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제 16 조 (계약전 알릴의무 위반에 의한 특약의 해지)
① 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 계약전 알릴의무를 위반하여 주계약이 해지되거나 보장이 제한된 경우에는 이 특약도 해지되거나 보장이 제한됩니다.
② 이 특약의 부가시 이 특약에 대하여도 계약전 알릴의무가 있으며 중요한 사항에 해당하는 계약전 알릴의무를 위반한 경우에 회사는 이 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
③ 제1항 또는 제2항에 의하여 이 특약을 해지하였을 때에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 돌려드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
보험금 지급 등의 절차
제 17 조 (보험금 지급사유의 발생통지)
① 보험금을 받을자 (보험수익자)는 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
② 보험금을 받을자 (보험수익자)가 제1항의 통지의무를 고의로 지체함으로 인하여 기타의 비용이 증가한 때에는 회사는 그 증가된 비용을 보험금으로 지급하지 아니합니다.
제 18 조 (보험금등 청구시 구비서류)
① 보험금을 받을자 (보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서(병명기입), 수술증명서, 진료기록부(검사기록지포함) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 보험금 지급사유 발생을 지체없이 통지하지 아니한 경우 그 통지의 지연사유서
5. 기타, 보험금을 받을자 (보험수익자)가 보험금 수령 또는 계약자가 해약환급금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관) 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 19 조 (보험금등의 지급)
① 회사는 제18조(보험금등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사는 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표5)”보험금등 지급시의 적립이율 계산”과 같습니다.
③ 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제16조(계약전 알릴의무 위반에 의한 특약의 해지) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
④ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 보험대상자(피보험자)는 정당한 사유가 없는 한 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비의 심사, 기타의 조사를 받을 것(진단에 필요한 검사자료 등의 제출을 포함합니다)에 동의하여야 하며, 보험대상자(피보험자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및 진료내용, 입원기간 등에 대하여 합의하여 정하는 때에는 그에 따라 보험금을 지급하기로 합니다. 그러나, 보험대상자(피보험자)의 의사와 회사의 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에는, 보험대상자(피보험자)와 회사가 동의하여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “회사가 지정한 의사” 및 “제3의 의사”는 의료보험법에서 정하는 제3차 진료기관 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에서 규정한 회사의 조사, 확인 또는 진단요청에 대하여, 계약자, 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받을자 (보험수익자)가 정당한 사유 없이 동의를 하지 아니하는 때에는, 그 동의를 얻어 조사, 확인 또는 진단을 완료할 때까지 보험금의 지급을 유예(猶豫)할 수 있습니다.
⑥ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급 예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을자 (보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급율의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받을자 (보험수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
기 타
제 20 조 (특약의 갱신)
① 이 특약은 다음의 경우에 자동 갱신됩니다.
1. 주계약이 갱신되는 경우
2. 이 특약의 보험기간 종료일과 주계약의 보험료 납입기간 종료일 사이에 잔여기간이 있는 경우
② 제1항의 규정에 불구하고 계약자가 이 특약의 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간 종료일의 15일 전까지 이 특약을 갱신하지 아니한다는 통지를 한 때에 해당하는 경우에는 이 특약을 갱신하지 아니합니다.
③ 이 특약의 갱신시, 갱신된 특약의 보험기간 종료일은 주계약의 보험료 납입기간 종료일 또는 피보험자의 연령이 70세가 되는 날을 초과할 수 없습니다.
④ 이 특약이 보험업법 제127조 및 보험업법 시행령 제71조에 의하여 변경된 경우에는 갱신되기 전 최종으로 변경된 내용으로 갱신되며 이 경우 변경된 내용을 보험기간 종료일 30일 전까지 알려드립니다.
⑤ 이 특약이 갱신된 경우의 책임개시일은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)에도 불구하고 갱신전 계약의 보험기간 만료일 다음날로 합니다.
⑥ 특약의 갱신시에 적용하는 보험료는 갱신보험료를 적용합니다.
제 21 조 (주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)
①
이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
②
주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표 1)
“중대한 질병”의 정의
Ⅰ. 중대한 암(Critical Cancer)
① “중대한 암”이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 참윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말합니다.
② “중대한 암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자 또는 회사가 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정되는 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
③ 다음의 각 호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.
1.
악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말 합니다) 경우
2.
초기전립샘암(본 상품의 “초기전립샘암”이란 modified Jewett 병기 분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다)
3.
인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성 종양(단, 의료법에서 정한 의료인에게 진료나 치료를 받는 중 혈액 등에 의해 HIV에 감염되어 발생한 악성종양은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
4.
악성흑색종(melanoma) 이외의 모든 피부암(C44)
5.
「중대한 질병 및 수술 보장개시일」이전에 발생한 암이 「중대한 질병 및 수술 보장개시일」 이후에 재발되거나 전이된 경우
6.
병리학적으로 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential), 상피내암(carcinoma in-situ), 경계성 종양 등 “중대한 암”에 해당하지 않는 질병
7.
신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우
Ⅱ. 중대한 급성심근경색증(Critical Acute Myocardial Infarction)
① “중대한 급성심근경색증”이라 함은 관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 다음의 3가지 특징을 모두 보여야 합니다.
1.
의사가 작성한 진료기록부상 전형적인 흉통의 존재
2.
급성심근경색의 전형적인 심전도 변화(ST분절, T파, Q파)가 새롭게 출현
3.
CK-MB를 포함한 심근효소의 발병당시 새롭게 상승
② 따라서, 상기 1~3 중 하나 또는 두개의 특징만을 가지고 있는 경우 보장에서 제외 합니다. 예를 들면 혈액 중 심장효소 검사만으로 “급성심근경색증” 진단을 내린다든지 심전도 검사만으로 “급성심근경색증” 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외 합니다.
③ 또한 상기 1~3을 기초로 하지 않고, 심초음파 검사나 핵의학 검사, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영 등을 기초로 “급성심근경색증” 진단을 내리는 경우도 보장에서 제외 합니다.
④ 또한 안정협심증, 불안정 협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 보장에서 제외 합니다.
Ⅲ. 중대한 뇌졸중(Critical Stroke)
① “중대한 뇌졸중”이라 함은 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두 개내 출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액 순환의 급격한 차단이 생겨 그 결과 영구적인 신경학적 결손이 나타나는 질병을 말합니다.
② 제1항에서 ‘뇌혈액순환의 급격한 차단’은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, ‘영구적인 신경학적 결손’이란 주관적인 자각증상(Symptom)이 아니라 신경학적인 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(Sign)로 나타난 장애로서 (별표3) 장해분류표에서 정한 “신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때”[장해분류별 판정기준 13. 신경계◦정신행동 장해 가. 장해의 분류 1) 참조]의 지급율이 25% 이상인 장해상태를 말합니다.
③ “중대한 뇌졸중”의 진단확정은 뇌전산화단층촬영(Brain CT scan), 핵자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자전산화단층술(SPECT)를 기초로 영구적인 신경학적 결손과 일치하는 “중대한 뇌졸중”에 특징적인 소견이 발병당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 합니다.
④ 제1항 내지 제3항에 모두 근거하지 않은 경우에는 보장에서 제외합니다. 예를 들면, 뇌전산화단층촬영 만으로 “뇌졸중” 진단을 내린다든지 영구적인 신경학적 결손만으로 “뇌졸중” 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외 됩니다.
⑤ 다만, 다음 각호에 해당하는 뇌출혈, 뇌경색은 중대한 뇌졸중에서 제외합니다.
1.
일과성허혈발작(transcient ischemic attack)
2.
가역적 허혈성 신경학적 결손(reversible ischemic neurological deficit)
3.
외상에 의한 뇌출혈
4.
뇌종양으로 인한 뇌출혈
5.
뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈
6.
신경학적결손을 가져오는 안동맥(ophthalmic)의 폐쇄
7.
뇌동맥 기형에 의한 뇌출혈
Ⅳ. 말기신부전증(End Stage Renal Disease)
① “말기신부전증”이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적인 기능부전을 보이는 말기신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존요법으로는 치료가 불가능한 말기신부전증환자가 혈액투석이나 복막투석을 받고 있는 경우를 말합니다. 그러나 혈액투석이나 복막투석을 받지못할 경우 해당 임상전문의로부터 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 만한 근거를 제시할 수 있어야 합니다.
② 다만, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 말기신부전증에서 제외합니다.
(별표 2)
“중대한 수술”의 정의
Ⅰ. 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)
① “관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft)”이라 함은 관상동맥질환(Coronary Artery Disease)의 근본적인 치료를 직접적인 목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥(Great Saphenous Vein), 내유동맥(Internal Mammary Artery) 등의 자가우회도관을 협착이 있는 부위보다 원부위의 관상동맥에 연결시겨주는 수술을 말합니다.
② 다만, 카테터를 이용한 수술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 보장에서 제외합니다.
예) 관상동맥성형술(Percutaneous Trasnluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트 삽입술(Coronary Stent), 회전죽상반절제술(Rotational atherectomy)
Ⅱ. 대동맥류 인조혈관치환수술(Aorta Graft Surgery)
① “대동맥류 인조혈관치환수술”이라 함은 발병한 대동맥류의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을 한 후 반드시 대동맥류 병소를 절제하고 인조혈관으로 치환하는 수술을 말하며, 여기서 ‘대동맥’이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지동맥들은 제외됩니다.
② 다만, 다음과 같은 수술은 보장에서 제외합니다.
1.
카테터를 이용하여 수술하는 경우
2.
개흉술 또는 개복술을 동반하지 않는 수술
Ⅲ. 심장판막수술(Heart Valve Replacement Surgery)
① “심장판막수술”이라 함은 보험기간 중 발병한 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 다음의 두 가지 기준 중 한가지 이상에 해당하는 경우를 말합니다.
1.
반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공 심장판막 또는 생체판막으로 치환하여 주는 수술
2.
반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막성형술(Valvuloplasty)을 해주는 수술
② 제1항에도 불구하고 다음과 같은 수술은 보장에서 제외합니다.
1.
카테터를 이용하여 수술하는 경우
예) 경피적 판막성형술
2.
개흉술 및 개심술을 동반하지 않는 수술
Ⅳ. 5대장기이식수술(5 Major Organ Transplantation)
① “5대장기이식수술”이라 함은 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기이식을 하는
것으로 타인의 내부장기를 적출하여 장기부전상태에 있는 수혜자에게 이식을 시행한 경우에 대한 수술을 말합니다.
② 그러나 랑게르한스 소도세포이식수술은 5대장기이식수술 범주에서 제외합니다.
(별표 3)
장 해 분 류 표
Ⅰ. 총칙
1.
장해의 정의
1)
“장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않습니다.
2)
“영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말합니다.
3)
“치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말합니다.
4)
다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2.
신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 합니다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 봅니다.
3.
기타
1)
하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용합니다.
2)
동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 합니다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
3)
의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않습니다.
4)
장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 합니다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 합니다.
Ⅱ. 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두눈이 멀었을 때
2) 한눈이 멀었을 때
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때
4) 한눈의 교정시력이 0.06이하로 된 때
5) 한눈의 교정시력이 0.1이하로 된 때
6) 한눈의 교정시력이 0.2이하로 된 때
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
100%
50%
35%
25%
15%
5%
10%
5%
10%
5%
나. 장해판정기준
1)
시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정합니다.
2)
“교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말합니다.
3)
“한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말합니다.
4)
안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가합니다.
5)
“안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말합니다.
6)
“안구의 뚜렷한 조절기능장해”라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말합니다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외합니다.
7)
“시야가 좁아진 때”라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말합니다.
8)
“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말합니다.
9)
“눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때”라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말합니다.
10)
외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산됩니다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산합니다.
11)
“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않습니다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 보험대상자(피보험자)에 유리한 것을 적용합니다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때
80%
45%
25%
15%
5%
10%
나. 장해판정기준
1)
청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용합니다.
2)
“한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말합니다.
3)
“심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말합니다.
4)
“약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말합니다.
5)
순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가합니다.
다. 귓바퀴의 결손
“귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가합니다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때
15%
나. 장해판정기준
1)
“코의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않습니다.
2)
코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급합니다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1)
씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때
2)
씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때
3)
씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때
4)
씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
5)
씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때
6)
씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7)
치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때
8)
치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때
100%
80%
40%
20%
10%
5%
20%
10%
5%
나. 장해의 평가기준
1)
씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(交合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정합니다.
2)
“씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말합니다.
3)
“씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말합니다.
4)
“씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말합니다.
5)
“말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말합니다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6)
“말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말합니다.
7)
“말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말합니다.
8)
뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가합니다.
9)
“치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말합니다.
10)
유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않습니다.
11)
상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정합니다.
12)
어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않습니다.
13)
신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않습니다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때
15%
5%
나. 장해판정기준
1)
“외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말합니다.
2)
“추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외합니다.
3)
“추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말합니다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주합니다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
40%
30%
10%
50%
30%
15%
20%
15%
10%
나. 장해판정기준
1)
척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 합니다.
2)
척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가합니다.
3)
심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10)뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니합니다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때
15%
10%
나. 장해판정기준
1)
“체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 합니다.
2)
“골반뼈의 뚜렷한 기형”이라 함은 아래와 같습니다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우를 말합니다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급합니다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때
100%
60%
30%
20%
10%
5%
20%
10%
5%
나. 장해판정기준
1)
골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정합니다.
2)
관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니합니다.
3)
“팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말합니다.
4)
“팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말합니다.
5)
“한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함됩니다.
6)
팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가합니다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 합니다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7)
“가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말합니다.
8)
“가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말합니다.
9)
“뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15°이상인 경우를 말합니다.
다. 지급률의 결정
1)
1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 합니다.
2)
한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때
100%
60%
장해의 분류
지급률
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때
30%
20%
10%
5%
20%
10%
5%
30%
15%
5%
나. 장해판정기준
1)
골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정합니다.
2)
관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니합니다.
3)
“다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말합니다.
4)
“다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말합니다.
5)
“한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함됩니다.
6)
다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가합니다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 합니다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7)
“가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말합니다.
8)
“가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에
가관절이 남은 경우를 말합니다.
9)
“뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15°이상인 경우를 말합니다.
10)
다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출합니다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정합니다.
다. 지급률의 결정
1)
1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 합니다.
2)
한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)
55%
15%
10%
30%
10%
5%
나. 장해판정기준
1)
손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있습니다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 합니다.
2)
다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있습니다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부릅니다.
3)
“손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말합니다.
4)
“손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말합니다.
5)
“손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정합니다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말합니다.
6)
한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)
40%
30%
10%
5%
20%
8%
3%
나. 장해판정기준
1)
“발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말합니다.
2)
리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말합니다.
3)
“발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않습니다.
4)
“발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정합니다.
5)
한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산합니다.
12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때
75%
50%
20%
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용합니다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않습니다.
13. 신경계·정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점
9) 심한 간질발작이 남았을 때
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때
11) 약간의 간질발작이 남았을 때
10~100%
100%
70%
40%
100%
80%
60%
40%
70%
40%
10%
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말합니다.
② 위 ①의 경우 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않습니다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용합니다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가합니다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보합니다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 합니다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급합니다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 합니다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있습니다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니합니다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 합니다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말합니다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 합니다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상합니다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않습니다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정합니다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 합니다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때
문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따릅니다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말합니다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말합니다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말합니다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말합니다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말합니다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말합니다.
(붙임)
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형
제한정도
지급률
이동
동작
- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태
- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태
- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태
- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태
40%
30%
20%
10%
음식물
섭취
- 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태
- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태
- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태
- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태
20%
15%
10%
5%
배변
배뇨
- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태
- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태
- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태
- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태
20%
15%
10%
5%
목욕
- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태
- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태
- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태
10%
5%
3%
옷입고
벗기
- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태
- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태
- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태
10%
5%
3%
(별표 4)
재 해 분 류 표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
* 이 분류는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1.시행) 중 “질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것임.
분 류 항 목
-------------------------------------------------------------------------------------
분 류 항 목 분 류 번 호
-------------------------------------------------------------------------------------
1. 운수사고에서 다친 보행자 V01 - V09
2. 운수사고에서 다친 자전거 탑승자 V10 - V19
3. 운수사고에서 다친 모터싸이클 탑승자 V20 - V29
4. 운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 탑승자 V30 - V39
5. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자 V40 - V49
6. 운수사고에서 다친 픽업 트럭 또는 밴 탑승자 V50 - V59
7. 운수사고에서 다친 대형화물차 탑승자 V60 - V69
8. 운수사고에서 다친 버스 탑승자 V70 - V79
9. 기타 육상운수 사고(철도사고 포함) V80 - V89
10. 수상 운수사고 V90 - V94
11. 항공 및 우주 운수사고 V95 - V97
12. 기타 및 상세 불명의 운수사고 V98 - V99
13. 추락 W00 - W19
14. 무생물성 기계적 힘에 노출 W20 - W49
15. 생물성 기계적 힘에 노출 W50 - W64
16. 불의의 물에 빠짐 W65 - W74
17. 기타 불의의 호흡 위협 W75 - W84
18. 전류, 방사선 및 극순환 기온 및 압력에 노출 W85 - W99
19. 연기, 불 및 불꽃에 노출 X00 - X09
20. 열 및 가열된 물질과의 접촉 X10 - X19
21. 유독성 동물 및 식물과의 접촉 X20 - X29
22. 자연의 힘에 노출 X30 - X39
23. 유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출 X40 - X49
24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출 X58 - X59
25. 가해 X85 - Y09
26. 의도 미확인 사건 Y10 - Y34
27. 법적 개입 및 전쟁행위 Y35 - Y36
28. 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질 Y40 - Y59
29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난 Y60 - Y69
30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용 Y70 – Y82
31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응 Y83 - Y84
이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치
32. 전염병 예방법 제 2조 제 1항 제 1호에 규정한 전염병
-----------------------------------------------------------------------------------
다만, 아래의 사항은 재해에서 제외합니다
1. “약물 및 의약품에 의한 불의의 중독” 중 외용약 또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부염 (L23.3)
2. “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독” 중 한국표준질병사인분류상 A00∼R99에 분류가 가능한 것
3. “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
4. “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
5. “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
6. “기타 불의의 사고” 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
7. “법적 개입” 중 법적처형 (Y35.5)
(별표 5)
보험금등 지급시의 적립이율 계산
구 분
부 리 기 간
지 급 이 자
의료자금
(제13조)
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간
보험계약대출이율
해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일까지의 기간
1년 이내: 예정이율의 50%
1년초과기간: 1%
해약환급금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간
예정이율 + 1%
해약환급금
(제15조 제1항)
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간
보험계약대출이율
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산되며 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
3.
보험금의 경우 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받을자 (보험수익자)가 회사의 조사, 확인 또는 진단요청을 받은 날부터 그에 대한 동의를 정당한 사유없이 지체한 기간에 대하여는 이자를 지급하지 아니합니다

출처 : 생명보험협회 www.klia.or.kr

/ 손해보험협회 www.knia.or.kr

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