[갱신계약 허혈성심질환진단비 보험금]불안정 협심증으로 재진단을 받아 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 재시행 받고, 허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 보험계약의 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부

[갱신계약 허혈성심질환진단비 보험금]불안정 협심증으로 재진단을 받아 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 재시행 받고, 허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 보험계약의 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부

[인용] 갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를 지급하도록 정하고 있는데, 2017년 진단은 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험기간이 2015. 7. 6.~2020. 7. 6.으로 갱신된 갱신형 담보 보장계약의 최초의 허혈성심장질환진단에 해당하여 이에 대한 피신청인의 보험금 지급책임이 인정됨(금융감독원 분쟁조정사례 2017.11.14. 조정번호 제2017-18호)

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결

신청인은 2005. 7. 6. 피신청인과의 사이에 자신을 보험계약자, OOO을 피보험자로, 보험계약의 만기일을 2037.7.6.로 하여 보장계약 자동갱신 특별약관을 포함하고, 보험기간을 80세로 하는 허혈성심질환진단비A 담보(가입금액: 2천만원)와 보험기간을 5년으로 하는 허혈성심질환진단비A 담보(가입금액: 2천만원)를 포함하는 OOOO OOOO 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).

※ 보험계약 청약서 기준의 보험기간이며, 이하 이해를 위해 양 담보는 각각 ‘비갱신형 담보’, ‘갱신형 담보’로 한다.

(2) 보험계약의 약관 등

(3) 보험사고의 발생경위 등

신청인은 이 사건 보험계약 체결 이후 2011. 11. 4. 피보험자가 불안정 협심증(한국표준질병 분류번호: I20) 진단(이하 ‘2011년 진단’이라 한다)을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 시행받은 후 2013. 12. 23. 이 사건 보험계약의 허혈성심장질환진단비 담보 2건에 대한 보험금 4천만원을 수령하였으며, 2015. 7. 6. 허혈성심질환진단비 담보 2건을 포함한 이 사건 보험계약에 대하여 피신청인이 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 갱신된 것으로 신청인에 대해 안내한 바 있다.

2017. 2. 2. 피보험자가 불안정 협심증으로 재진단(이하 ‘2017년 진단’이라 한다)을 받아 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 재시행 받았고, 신청인은 2017. 3월경 피신청인에게 허혈성심질환진단비 담보 2건에 대한 보험금 4천만원의 지급을 청구하였으나 피신청인이 보험금 지급을 거절하자 2017. 7. 3. 금융감독원에 이건 분쟁조정을 신청하였다.

나. 당사자 주장

신청인은 보험증권에 ‘허혈성심장질환진단: 15~60세 1차 보장, 61세~80세까지 재보장’으로 표기되어 있고, 2011년 진단 이후에도 허혈성심질환진단비 담보 2건의 보험료를 계속하여 지급하였으므로 피신청인이 2017년 진단에 대해서도 허혈성심질환진단비 담보 2건에 대한 보험금을 지급하여야 한다고 주장한다.

이에 대하여 피신청인은 신청인이 주장하는 표기는 보험증권에 기재된 것이 아니라, 이 사건 보험계약의 모집단계에서 보험설계사가 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 전산시스템상 “보상한도 조회”화면을 인쇄한 자료로, ‘허혈성심장질환진단 15~60세 1차 보장, 61세～80세까지 재보장’을 의미하는 것이 아니라, 보험청약 단계에서 가입 담보금액을 차등하여 설정할 수 있다는 점을 설명하기 위한 자료에 불과하며,

이 사건 보험약관상 허혈성심질환진단비 특별약관에서 허혈성심질환진단비를 ‘1회에 한하여 지급’하되, 허혈성심질환진단비를 지급한 경우 ‘손해보상의 원인이 생긴 때로부터 해당 피보험자에 대한 회사의 보상책임이 소멸하도록’ 정하고 있어, 2013.12.23. 비갱신형담보 및 갱신형 담보에 대한 보험금을 지급하였으므로 보험금 지급책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

상법, 보험업법, 해당보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류 및 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 살펴보면,

보험계약은 당사자 사이의 의사 합치에 의하여 성립되는 낙성계약으로서 별도의 서면을 요하지 아니하므로 보험계약을 체결할 때 작성·교부되는 보험증권은 하나의 증거증권에 불과한 것이어서 보험계약의 성립 여부라든가 보험계약의 내용 등은 그 증거증권만이 아니라 계약 체결의 전후 경위 등을 종합하여 인정할 수 있고(대법원 2003. 4. 25. 선고 2002다64520판결 참조), 보험계약자가 확정된 보험계약의 내용과 다른 내용을 보험계약의 내용으로 주장하려면 보험자와 사이에 다른 내용을 보험계약의 내용으로 하기로 하는 합의가 있었다는 사실을 증명하여야 하는데(대법원 2015. 11. 17. 선고 2014다81452판결 등 참조),

신청인이 제출한 본건 출력물을 살펴보면, 좌측 상단에 “OOOO 보험 보상 한도 조회”로 표기되어 있는 한편, 피신청인이 제출한 보험증권과 양식의 차이가 확연히 존재하여 보험증권에 해당하는 것으로 보기는 어렵고, 설사 해당 출력물이 보험증권에 해당한다고 할지라도, 그 사실 자체만으로 출력물의 기재사항이 보험계약의 내용으로 확정되는 것으로 보기는 어렵다.

한편, 이사건 보험계약과 관련하여 청약서, 보험약관 등 양 당사자가 제출한 다른 증거자료에서 신청인이 주장하는 바와 같이 ‘15~60세’, ‘61세~80세’의 구간을 구분하여 허혈성심질환진단비 담보에 대하여 재보장되는 취지로 해석될 수 있는 내용은 확인되지 않으며,

나아가 이사건 보험약관의 보통약관에서는 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사제작의 보험안내장의 내용이 약관의 규정과 다른 경우 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 정하고 있는데(보통약관 제41조), 신청인이 제출한 출력물이 이사건 보험약관상 ‘보험안내장’에 해당하는지 여부에 대한 다툼을 차치하고서라도, ⅰ) 본건 출력물의 기재사항 중 신청인의 주장과 같이 재보장이 이루어진다는 점에 대한 명시적인 기재는 확인되지 아니하고, ⅱ) 이사건 보험계약의 체결과 관련하여, 보험설계사는 모집경위서를 통해 보험약관의 내용과 다른 내용으로 설명하지 않았다는 취지로 다투고 있으며, ⅲ) 출력물의 기재사항으로, 재보장이 인정되는 것으로 보기 어려운 ‘사망’관련 담보도 ‘15～60세’, ‘61세～80세’로 구간을 구분하고 있는 점, ⅳ) 2017 진단 당시의 피보험자의 나이가 만59세(보험나이: 60세)에 해당하여, 설령 신청인의 주장과 같이 양 구간별로 허혈성심질환진단비 담보에 대한 재보장이 되는 것으로 해석한다고 할지라도, 피보험자의 2017 진단이 재보장 대상에 해당하지 않는 점 등에 비추어 볼 때 신청인의 주장을 받아들이기는 어려운 것으로 판단된다.

다음으로, 2017년 진단과 관련하여 피신청인의 허혈성심질환진단비 보험금 지급책임이 인정되는지 여부에 대하여 살펴보기로 한다.

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 꾀한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는바(대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다 90891, 90907판결 등 참조),

이사건 보험계약의 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 ‘피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 특별약관의 보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 확정된 경우’ 보험금이 지급되도록 정하고 있는데(특약 제1조 제1항 참조),

갱신형 담보의 경우 보험증권의 ‘담보기간’으로 ‘5년갱신(80세)’이라고 기재되어 있어, ⅰ) 보험기간을 ‘80세’로 보아야 하는지, 혹은 ⅱ) '(보장개시일 또는 갱신이 이루어진 경우 갱신이 된 날로부터) 5년‘으로 보아야 하는지 여부에 대한 해석이 불분명하다.

살펴보면, ⅰ) 이사건 보험약관의 제1장 총칙 제1조, 보장계약 자동갱신 특별약관 제2조 및 동 특별약관 제5조의 문언상 ‘보험의 계약기간'을 80세로 하여 5년의 ’보험기간‘을 설정하였다고 보는 것이 약관의 문언해석상 타당하고, ⅱ) 이사건 보험계약의 청약서에도 갱신형 담보의 “보험기간”으로 “5년”이라고 명시적으로 기재하고 있는 점, ⅲ) 이사건 보험계약의 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 계약체결일로부터 매5년을 경과한 시점, 즉 2010년 및 2015년 피신청인이 계약변경확인서를 작성하여 신청인에게 안내한 사실 및 동 계약변경확인서상 갱신형 담보 관련 보험료가 인상된 점 등에 비추어 볼 때 갱신형 담보의 보험기간은 ’5년‘으로 보는 것이 타당하다.

즉 갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 5년을 보험기간으로 하여, 해당 보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를 지급하도록 정하고 있는 것으로 해석되어지는 바, 2017년 진단은 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험기간이 2015. 7. 6.~2020. 7. 6.으로 갱신된 갱신형 담보 보장계약의 최초의 허혈성심장질환진단에 해당하여 이에 대한 피신청인의 보험금 지급책임이 인정되는 것으로, ⅰ) 허혈성심질환진단비 특별약관 제6조에서 ‘보상책임’ 즉 보험금 지급책임이 소멸되는 것으로 정하고 있을 뿐 계약이 소멸되는 것으로 정하고 있지는 아니한 점, ⅱ) 보장계약 자동갱신 특별약관 제2조에서 보험금 지급책임이 소멸한 보장계약에 대한 갱신을 허용하지 않는 것으로 명시적으로 정하고 있지 않은 점, ⅲ) 피신청인이 단순한 업무의 착오라고 주장하고 있으나, 갱신형 담보에 대한 보험금 지급책임이 소멸한 시점인 2011. 11. 4.(2011년 진단 시점) 이후에도 신청인은 2015. 7. 6. 갱신과정에서 인상된 부분을 포함하여 갱신형 담보 관련 보험료를 중단없이 납입한 반면, 2013년 신청인의 보험금 청구를 통해 보험사고의 발생 및 보험금 지급책임 소멸 사실을 인지한 피신청인이 5년 넘게 보험료를 수령하여 신청인으로 하여금 갱신형 담보 보장계약이 소멸되지 않고 갱신되었다는 신뢰를 부여하였다고 볼 수 있는 점 등에 비추어 불합리하다고 볼 수 없는 것으로 판단된다.

라. 결론

이와 같이 ‘15~60세 1차보장, ‘61~80세 재보장’에 관한 신청인의 주장은 그 이유가 없다고 할 것이나, 이 사건 피신청인은 허혈성심질환진단비 갱신형 담보 관련 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 일부인용하기로 하여 주문과 같이 결정한다.