[자살재해사망보험금]AIG 프라임종신의료비보장보험(건강관리형, 순수보장형) 약관 재해사망특약 2005 AIG AIA생명보험, 사인미상 병사 돌연사 외인사 우울증 스트레스 불면증 조현병 목멤 투신 교통사고후유증 자살보험금 재해사망보험금

[자살재해사망보험금]AIG 프라임종신의료비보장보험(건강관리형, 순수보장형) 약관 재해사망특약 2005 AIG AIA생명보험, 사인미상 병사 돌연사 외인사 우울증 스트레스 불면증 조현병 목멤 투신 교통사고후유증 자살보험금 재해사망보험금

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635644

[우울증자살, 재해상해사망보험금 손해사정사례]우울증에피소드로 유서작성후 목멤(액사)자살, 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

본 건은 피보험자가 버스승객으로 차량간 후미충돌사고로 버스에 앉아있던 승객이 이마를 앞좌석에 부딛쳐 경추의 염좌 및 긴장, 이마부위열상 등 경미한 교통사고로 인한 진단이었는데, 교통사고 수상이후 약1개월 경과이후부터 상세불명의 정서적 쇼크 및 스트레스상태로 일반의원에서 치료를 받기 시작하여 점점 악화되어 우울증에피소드로 발전하였고, 자해행위가 있었으며, 주요우울장애(중증의 우울성에피소드)로 정신과치료를 받던 중 유서(메모지에 가족들에 미안하다는 내용)를 남기고 자택의 욕실 샤워부스에 스카프로 목메 자살한 사고로서 교통사고후유증으로 인한 자살로 인정되어 교통사고 손해배상금 뿐만이아니라 교통재해(상해)사망보험금도 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635628

[농약음독 자살보험금]척추협착증 통풍 우울증 알콜의존증 등으로 농약먹고 자살한 경우 보험금청구권소멸시효 관계없이 수령한 재해사망보험 손해사정사례 No7051.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

본 건은 00생명보험의 무배당 변액유니버셜종신보험의 재해사망보험금의 손해사정사례입니다.

변사자는 최근 회사원으로 회사경영이 어려워져 감원 및 보너스삭감, 일반직을 현장직에 투입 등으로 이직을 고려할 정도로 심한 스트레스를 받고 있었으며, 사고당일 저녁 횟집에서 부부가 소주 5병을 나눠마시고 자택에서 사소한 말다툼이 커져 집기를 집어던지고 욕설 및 폭행 등으로 격렬한 부부싸움중 경찰이 출동하면서 갑자기 자택 아파트창문을 열고 투신 자살한 사건으로 변사자는 기왕병력이 고혈압 정도 였으며, 우울증 등 정신질환은 없었고, 술은 일주일에 2-3회 소주 약1-2병 정도 자주마시는 편이었습니다. 사고당시 소주5병을 부부가 나눠마셨을 경우 변사자의체중 85Kg, 소주2병반(소주-처음처럼,360ML 17.5도) 위드마크공식에 의한 혈중알콜농도는 약0.2113%로서 중등도명정상태로 확인되었는데, 중등도명정상태는 안면이 창백해지고 사고력이 떨어지며 주의력이 산만하여지고 판단능력이 저하되며, 말은 불명확해지고 피부감각은 둔해지며 운동실조가 온다는 의학적판단이 있습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]유방암으로 치료중 수술후유증으로 극심한 통증 스트레스 및 우울증으로 목맴 자살한 사건에서 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 유방암으로 전절제술후 척추 전이되어 항암치료 및 마약성 진통제로 치료중 주요우울장애(중등도 우울증에피소드) 발병하여 치료중 자택에서 목멤 자살하여 유족이 재해사망보험금 청구하였으나 거절한 사안에서 본 손해사정사 위임받아 재청구하여 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

변사자 유족측은 변사자가 000생명보험회사에서 무배당 뉴프라임라이프종신보험, 무배당 Standby행복테크보장보험Ⅱ, 1형, 무배당 파랑새존보장보험(만기환급형)을 가입되어 있어 2014년 사망당시 재해사망보험금을 청구하였으나 고의로 선택한 자살로서 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하였습니다. 자살보험금분쟁이 언론에 보도되면서 확인차 문의해와 본 건을 진행하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

'자살보험금', 미래에 발생할지 모를 위험을 담보하는 보험에서 사망보험금으로서 자살보험금을 지급여부를 둘러싼 논쟁은 끊임없이 지속되고 있습니다. 원칙적으로 자살은 발생가능성이 확정된 있는 사고로서 보험사고로 담보할 수 없는 것은 명확합니다. 다만, 보험회사에서 자살도 특정한 조건(비의도적자살 및 의도적 자살)을 붙여 사망보험금이나 상해사망,재해사망보험금을 지급하도록 보험약관에 규정해서 보험상품을 팔았기 때문에 자살의 경우에도 해당사망보험금을 지급해야 되는것입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635429

[우울증자살, 재해사망특약 재해사망보험금 손해사정사례]우울증을 앓고있던 피보험자가 술을먹고 부부싸움중 흥분상태에서 농약을먹고 사망한 사고로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 본 사고는 우울증을 앓고 있던 피보험자가 술을 먹고 부부싸움후 농약을 먹고 자살한 사고로서 피보험자 유족측이 자살보험금으로 상해(재해)사망보험금을 청구하여 수개월간 다투었으나, 최종적으로 00손해보험회사에서 고의자살로 재해사망보험금을 지급할수 없다는 안내를 받은 이후 본 손해사정사에게 의뢰하여 약5개월간의 우연한자살을 둘러싼 상해사망여부에 대한 입증과 면책사유인 고의자살과의 입증관련 조사와 보험법리에 대한 논쟁끝에 재해사망보험금을 수령한 사례입니다.[본건은 손해보험회사의 재해사망특약 5년갱신계약으로 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례임]

[자살재해사망보험금]AIG 프라임종신의료비보장보험(건강관리형, 순수보장형) 약관 재해사망특약 2005 AIG AIA생명보험, 사인미상 병사 돌연사 외인사 우울증 스트레스 불면증 조현병 목멤 투신 교통사고후유증 자살보험금 재해사망보험금

무배당 AIG 프라임종신의료비보장보험(건강관리형, 순수보장형) 약관
보험계약의 성립과 유지
제 1 조 (보험계약의 성립)
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다.(이하 보험계약은 “계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부담보 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 교부합니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율 +1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
⑤ 이 약관에 사용된 중요한 용어는 별첨 “용어의 정의”에 설명되어 있는 것으로 해석합니다.
제 2 조 (청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자의 청약철회 신청을 접수한 경우에는 지체없이 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계약의 약관대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제1회보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제 3 조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결하고 전자거래기본법에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 청약서부본을 전자문서로 송신하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 청약서부본을 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 약관대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제 4 조 (계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2. 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금지급사유로 한 계약의 경우
제 5 조 (계약내용의 변경)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료의 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액 (구좌수)
5. 계약자 또는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)
6. 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회보험료를 납입한 때부터 1년이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제18조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자가 제1항 제5호에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정하는 보험금 지급사유(이하 “보험금 지급사유”라 합니다)가 발생하기 전에 피보험자의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
제 6 조 (계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제18조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제 7 조 (계약의 소멸)
① 피보험자의 사망 등으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
② 피보험자가 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.
제 8 조 (보험연령)
① 이 약관에서의 피보험자의 연령은 보험연령을 기준으로 합니다. 단, 제4조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만연령을 적용합니다.
② 제1항의 보험연령은 계약일 현재 피보험자의 실제 만연령을 기준으로 6개월 미만의 단수는 버리고 6개월 이상의 단수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 연령이 증가하는 것으로 합니다.
보험료의 납입 (계약자의 주된 의무)
제 9 조 (제1회 보험료 및 회사의 책임개시일)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회보험료를 받은 때(자동이체납입의 경우에는 제1회보험료가 자동이체로 납입된 때, 신용카드납입의 경우에는 제1회 보험료의 매출이 승인된 때) 부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 집니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 집니다. (이하 제1회보험료를 받은 날을 “책임개시일”이라 하며, 책임개시일을 보험계약일로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제1회보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 책임개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 집니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 경우에는 책임을 지지 아니합니다.
1. 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 책임을 지지 아니할 수 있는 경우
2. 제21조(계약전 알릴의무)에 의하여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 책임을 지지 아니합니다.
제 10 조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 ”납입기일”이라 합니다)까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제 11 조 (보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 서면으로 신청할 수 있으며, 이 경우 제31조(약관대출) 제1항에 의한 약관대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.
② 제1항에도 불구하고 약관대출금과 약관대출이자를 합산한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입전 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제18조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 지급합니다.
제 12 조 (보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고기간으로 하며, 회사는 제3항에서 정한 바에 따라 최고하고 납입최고기간안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 해지합니다. 납입최고기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 제1항에 불구하고 회사의 방문수금 불이행 또는 은행 납입통지서의 미교부, 자동이체 미신청 등 회사의 책임있는 사유로 인하여 계약자가 보험료를 납입하지 못한 경우에는 납입기일부터 3개월이 되는 날까지를 납입최고기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거나 은행납입통지서를 교부하기로 한 경우에는 그 수금(자동이체) 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입기일로 하여 제1항의 납입최고기간을 적용합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 경우에 회사는 계약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 수익자 포함)에게 납입최고기간안에 연체된 보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고기간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 해지됨을 납입최고기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려 드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지급합니다.
제 13 조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활)
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 예정이율+1% 범위내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활하는 경우에는 제1조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 책임개시일), 제21조(계약전 알릴의무), 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제23조(계약취소권의 행사제한)를 준용합니다.
보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제 14 조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다. (별표 1 “보험금 지급기준표” 참조)
1. 보험기간 중에 별표 4 ”대상이 되는 질병”에서 정하는 질병(이하 “질병”이라 합니다)이 발병하여 그 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 계속하여 4일 이상 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다)하였을 때 : 질병입원비
2. 피보험자가 60세, 70세, 80세 계약해당일에 살아 있을 때 : 건강관리비(건강관리형에 한하여 지급합니다)
3. 보험료 납입기간 중 피보험자가 별표3 “장해등급분류표”(이하 “장해등급분류표” 라 합니다) 에서 정하는 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때 : 차회 이후의 보험료납입면제
제 15 조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우 1회 입원에 의한 지급일수 최고한도는 120일로 합니다.
② 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우 피보험자가 동일 질병(이와 의학상 중요한 관계가 있다고 회사가 인정한 질병을 포함합니다. 이하 같습니다)의 치료를 목적으로 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 면책기간을 1회만 적용하고 제1항의 규정을 적용합니다. 그러나 동일 질병으로 인한 입원이라도 입원보험금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일을 지나서 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
③ 피보험자가 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에 규정한 입원중에 보험기간이 만료한 때에는 보험기간 만료 후의 계속 입원에 대하여는 보험기간 중의 입원으로 봅니다.
④ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 장해상태의 등급이 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정합니다.
제 16 조 (보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
그러나, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 해지하거나 계약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료도 돌려 드리지 아니합니다.
③ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 회사는 입원보험금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제 17 조 (전쟁, 기타 변란시의 보험금)
회사는 피보험자가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 또는 제3호의 사유가 발생한 경우 그 수가 보험료 산출기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융감독위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급하거나 또는 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
제 18 조 (해약환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제 19 조 (배당금)
이 계약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제 20 조 (소멸시효)
보험금 청구권과 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다
보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제 21 조 (계약전 알릴의무)
계약자 또는 피보험자는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제 22 조 (계약전 알릴의무 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제21조(계약전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 모집인 등이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 담보 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반증이 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약환급금과 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제21조(계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제 23 조 (계약취소권의 행사제한)
회사는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위· 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 책임개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
보험금 지급 등의 절차
제 24 조 (주소변경통지)
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제 25 조 (보험수익자의 지정)
이 계약에서 계약자가 수익자를 지정하지 아니한 때에는 수익자를 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경우는 계약자로 하고, 동조 제1의 경우는 피보험자로 하며, 피보험자의 사망시에는 피보험자의 상속인으로 합니다.
제 26 조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제 27 조 (보험금 지급사유의 발생통지)
① 수익자는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
② 수익자가 제1항의 통지의무를 고의로 지체함으로 인하여 의료비, 기타의 비용이 증가한 때에는 회사는 그 증가된 비용을 보험금으로 지급하지 아니합니다.
제 28 조 (보험금 등 청구시 구비서류)
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 해약환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사양식)
2. 의사의 진단서 (입원, 수술 또는 진단의 경우)
3. 입원증명서 (입원의 경우)
4. 보험증권
5. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
6. 보험금 지급사유 발생을 지체없이 통지하지 아니한 경우 그 통지의 지연 사유서
7. 기타 수익자가 보험금 수령 또는 계약자가 해약환급금 수령 및 보험료 납입면제에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 내지 제3호의 진단서 및 입원증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 29 조 (보험금 등의 지급)
① 회사는 제28조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에 해당하는 보험금의 지급시기가 도래할 때에는 도래일 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또는 수익자에게 알려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 (별표 5) “보험금지급시의 부리이율 계산”과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여야 합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 피보험자 또는 수익자에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해등급의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급 할 수 있습니다.
제 30 조 (계약내용의 교환)
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항을 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련 단체등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정보의이용및보호에관한법률 제23조(개인신용정보의 제공· 활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공· 활용에 대한 동의등)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자의 질병에 관한 정보
제 31 조 (약관대출)
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “약관대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 약관대출금과 약관대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제 지급금과 상계할 수 있습니다.
③ 회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되고
약관대출원리금이 해약환급금을 초과하는 경우에는 그 초과된 날에 해약환급금과 상계할수 있습니다.
분쟁조정 등
제 32 조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제 33 조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제 34 조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
제 35 조 (회사가 제작한 보험안내자료등의 효력)
모집인 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함) 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제 36 조 (회사의 손해배상책임)
회사는 계약과 관련하여 임직원, 모집인 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법규등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제 37 조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제 38 조 (예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다
(별 첨)
용어의 정의
1. 질 병
“질병” 이란 한국표준질병사인분류중 별표 4 “대상이 되는 질병”에서 정하는 것으로 합니다.
다만, 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)에서 규정하는 면책사유에 해당하는 것을 제외합니다.
3. 입 원
“입원”이란 의사에 의한 치료가 필요하고 또한 자택 등에서의 치료가 곤란하기 때문에 병원 또는 의원에 입실하여 항상 의사의 관리하에서 치료에 전념하는 것을 말합니다.
4. 병원 또는 의원
“병원” 또는 “의원”이란 `대한민국의 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관을 말합니다.
5. 치료를 목적으로 하는 입원
미용상의 처치, 정상분만, 치료처리를 수반하지 아니하는 인간도크(Dock)검사 등에 의한 입원은 “치료를 목적으로 하는 입원”에 해당되지 아니합니다.
6. 선천이상
“선천이상”이란 한국표준질병사인분류 중의 분류번호 Q00-Q99로 규정되는 내용에 의하는 것으로 합니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
(보험가입금액 1구좌 기준)
지급명칭
지 급 사 유
지 급 액
질병입원비
보험기간 중 질병으로
4일이상 입원하였을 때
3일 초과
1일당 1,000원
건강관리비
건강관리형의 경우에 한하여 피보험자가 60세, 70세, 80세 계약해당일에 살아 있을때
60세 : 50,000원
70세 : 50,000원
80세 : 50,000원
보험료 납입면제
보험료 납입기간 중 피보험자가 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때
차회이후의
보험료 납입면제
(별표 2)
재 해 분 류 표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
* 이 분류는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1.시행) 중 “질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것임.
분 류 항 목
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분 류 항 목 분 류 번 호
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1. 운수사고에서 다친 보행인 V01 - V09
2. 운수사고에서 다친 자전거 탑승자 V10 - V19
3. 운수사고에서 다친 모터싸이클 탑승자 V20 - V29
4. 운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 탑승자 V30 - V39
5. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자 V40 - V49
6. 운수사고에서 다친 픽업 트럭 또는 밴 탑승자 V50 - V59
7. 운수사고에서 다친 대형화물차 탑승자 V60 - V69
8. 운수사고에서 다친 버스 탑승자 V70 - V79
9. 기타 육상운수 사고(철도사고 포함) V80 - V89
10. 수상 운수사고 V90 - V94
11. 항공 및 우주 운수사고 V95 - V97
12. 기타 및 상세 불명의 운수사고 V98 - V99
13. 추락 W00 - W19
14. 무생물성 기계적 힘에 노출 W20 - W49
15. 생물성 기계적 힘에 노출 W50 - W64
16. 불의의 익수 W65 - W74
17. 기타 불의의 호흡 위협 W75 - W84
18. 전류, 방사선 및 극순환 기온 및 압력에 노출 W85 - W99
19. 연기, 불 및 화염에 노출 X00 - X09
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분 류 항 목 분 류 번 호
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20. 열 및 가열된 물질과의 접촉 X10 - X19
21. 유독성 동물 및 식물과의 접촉 X20 - X29
22. 자연의 힘에 노출 X30 - X39
23. 유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출 X40 - X49
24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출 X58 - X59
25. 가해 X85 - Y09
26. 의도 미확인 사건 Y10 - Y34
27. 법적 개입 및 전쟁행위 Y35 - Y36
28. 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질 Y40 - Y59
29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난 Y60 - Y69
30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용 Y70 - Y82
31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응 Y83 - Y84
이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치
32. 전염병 예방법 제 2조 제 1항 제 1호에 규정한 전염병
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다만, 아래의 사항은 재해에서 제외합니다
1. “약물 및 의약품에 의한 불의의 중독”중 외용약 또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부염 (L23.3)
2. “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독”중 한국표준질병 사인분류상 A00∼R99에 분류가 가능한 것
3. “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난”중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
4. “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고”중 급격한 액체손실로 인한 탈수
5. “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
6. “기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
7. “법적 개입”중 처형 (Y35.5)
(별표 3)
장 해 등 급 분 류 표
등 급
신 체 장 해
제1급
1. 두눈의 시력을 완전영구히 잃었을 때
2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전영구히 잃었을 때
3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때
4. 흉·복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때
5. 두팔의 손목이상을 잃었거나 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
6. 두다리의 발목이상을 잃었거나 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
7. 한팔의 손목이상을 잃고, 한다리의 발목이상을 잃었을 때
8. 한팔의 손목이상을 잃고, 한다리를 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
9. 한다리의 발목이상을 잃고, 한팔을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
제2급
1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때
2. 흉·복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때
3. 한팔 및 한다리를 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
4. 10손가락을 잃었거나 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
5. 한팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중의 신체장해가 생기고 다른 한팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중 또는 제4급의 5 내지 11중에서 신체장해가 발생되었을 때
6. 두귀의 청력을 완전영구히 잃었을 때
제3급
1. 한눈의 시력을 영구히 잃었을 때
2. 한팔의 손목이상을 잃었을 때
3. 한팔 또는 한팔의 3대관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
4. 한다리의 발목이상을 잃었을 때
5. 한다리 또는 한다리의 3대관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
6. 한손의 5손가락을 잃었을 때
7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 4손가락을 잃었을 때
8. 10발가락을 잃었을 때
9. 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해를 영구히 남겼을 때 (추간판탈출증은 제외)
10. 한팔 또는 한다리중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 있고 다른 한팔 또는 한다리 중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 발생하였을 때
제4급
1. 두눈의 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
2. 말 또는 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때
4. 흉·복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었거나, 양쪽 고환을 잃었을 때
5. 한팔의 3대관절 중 1관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
6. 한다리의 3대관절 중 1관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
7. 한다리가 영구히 5cm이상 단축되었을 때
8. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 잃었을 때
등 급
신 체 장 해
제4급
9. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 3손가락 이상을 잃었을 때
10. 한손의 5손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
11. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
12. 10발가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
13. 한발의 5발가락을 잃었을 때
14. 한귀의 청력을 영구히 잃고 다른 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
15. 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외)
16. 고도의 추간판탈출증
제5급
1. 비장 또는 한쪽의 신장을 상실한 때
2. 한팔의 3대관절 중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
3. 한다리의 3대관절 중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
4. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 잃었을 때
5. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 2손가락을 잃었을 때
6. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 3손가락을 잃었을 때
7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
8. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락중 1손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때
9. 한발의 5발가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
10. 한발의 첫째발가락을 포함하여 2발가락 내지 4발가락을 잃었을 때
11. 두귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
12. 한귀의 청력을 완전영구히 잃었을 때
13. 코가 결손되거나 또는 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
14. 척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해를 영구히 남겼을 때 (추간판탈출증은 제외)
15. 두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때
16. 중도의 추간판 탈출증
제6급
1. 한눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
2. 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
3. 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
4. 한다리가 영구히 3cm이상 5cm미만 단축되었을 때
5. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
6. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 2손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 2손가락 이상을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때
8. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 이외의 1손가락 또는 2손가락을 잃었을 때
9. 한발의 첫째발가락 또는 다른 4발가락을 잃었을 때
10. 한발의 첫째발가락을 포함하여 3발가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때
11. 한귀의 청력에 뚜렷한 장해를 남겼을 때
12. 두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때
13. 성기능에 영구적으로 장해가 남았을 때
14. 경도의 추간판탈출증
(장해등급분류해설)
1. 장해의 정의 및 평가기준
가. 장해의 정의
장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다.
나. 평가기준
- 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개 이상의 등급분류에 해당되는 경우에는 그 중 상위등급을 적용한다.
- 신체의 제관절 운동의 정상 각도는 미국의사협회(A.M.A)의 영구적 신체장해 평가지침 제 4판에서 규정하는 기준을 따르며, 측정방법 또한 이에 따르도록 한다. 다만, 계약자 선택에 따라 그외의 A.M.A 지침에 의한 장해진단내용도 인정될 수 있다.
2. "일상생활 기본동작의 제한"
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠체어, 목발등)가 필요치 않은 상태를 말한다.
<일상생활의 기본동작>
(1) 이동동작
(2) 음식물 섭취동작
(3) 옷 입고 벗기 동작
(4) 배변, 배뇨 또는 그 뒷처리
(5) 목욕
3. "항상 간호"
생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목중 2개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말한다.
4. “수시간호”
“수시간호”란 다음의 경우를 말한다.
1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작의 제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목 중 1개이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어등)이 반드시 필요한 정도를 말한다.
2) 심장, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
5. "시력을 잃은 것"
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.02이하로 되어 망막 또는 시신경손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 단, 시력장해가 아닌 시야장해, 안구운동장해 등의 눈의 장해는 제외한다.
6. "시력의 뚜렷한 장해"
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.06이하로 되어 망막 또는 시신경손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 시야장해, 굴절장해, 안구운동장해, 조절장해, 복시 등은 이에 준하여 평가한다.
7. "말 또는 씹어먹는 기능을 잃은 것"
가. "말의 기능을 완전 영구히 잃은 것"이란 다음의 경우를 말한다.
1) 말과 소리내는 기능 장해로서 구순음(ㅁ,ㅂ,ㅍ), 치설음(ㄴ.ㄷ.ㄹ), 구개음(ㅈ,ㅊ), 후두음(ㅇ,ㅎ) 중 3종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
2) 뇌언어중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사 소통이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
3) 성대 전부를 떼어 냄으로써 발음이 불가능한 경우
나. "씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃은 것"
물이나 유동식(미음등) 이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
8. "말 또는 씹어먹는 기능의 뚜렷한 장해"
가. "말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것"
말과 소리를 내는 기능의 장해로서 구순음, 치설음, 구개음, 후두음중 2종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우를 말한다.
나. "씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것"
죽 또는 이에 준하는 음식 이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
9. "청력을 완전 영구히 잃은 것"
주파수 500, 1000, 2000, 4000헬스의 경우에 청력 상실의 정도를 각각 a, b, c, d 데시벨(청력검사 단위)로 했을 때 1/6(a+2b+2c+d)의 값이 80데시벨(청력검사 단위) 이상(귓전에 접하여도 큰소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
10. "청력의 뚜렷한 장해"
위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사 단위) 이상(40cm 이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
11. "코의 결손 또는 뚜렷한 장해"
코뼈가 결손되거나 또는 후각 기능을 잃고 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
12. "팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것"
팔다리의 운동 기능을 완전히 잃은 것을 말하며, 팔다리의 완전 운동 마비 또는 팔다리 각각의 3대관절 (팔은 어깨 관절, 팔꿈치 관절, 손목, 다리는 골반 관절, 무릎, 발목)의 완전 강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말한다. 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우 ( 인공관절 포함 ) 에도 이에 준한다.
13. "팔다리 관절의 뚜렷한 장해"
팔다리 각각의 3대관절의 운동방향이 A.M.A의 영구적 신체장해 평가지침에서 명시한 주운동방향을 기준으로 하여 ½이하로 제한되거나, 한 관절의 운동종류별 정상운동범위에 대한 장해후 운동범위의 값에 비례치를 곱하여 산출한 각 값의 합 (Σ{운동종류별~ 장해후~ 운동범위} OVER {운동종류별~ 정상~ 운동범위} ×비례치)이 ½이하로 제한된 경우와 고정장구의 장착을 수시로 필요로 하는 정도의 동요관절의 경우를 말한다.
14. "척추의 뚜렷한 기형 또는 운동 장해"
피보험자의 척추의 기형 정도와 운동가능 영역을 정상인의 운동영역과 비교하여 아래 해당 여부를 판단한다.
가. "척추의 고도의 기형“
엑스선 사진에 명백한 척추의 골절등으로 인하여 35°이상의 후만증 또는 20°이상의 측만(側灣)변형이 있는 자를 말한다.
나. "척추의 중도의 기형“
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 인하여 15°이상의 후만증 또는 10°이상의 측만(側灣)변형이 있는 자, 압박골절이 추체높이 50%이상인 자 또는 척추에 엑스선상 불안정성이 확실한 자를 말한다.
다. "척추의 경도의 기형“
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 인하여 나체상태에서 후만증 또는 측만변형이 있는 자를 말한다.
라. “척추의 고도의 운동장해”
경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범위의 ¼ 이하로 제한되는 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
마. “척추의 중도의 운동장해”
경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범위의 ½ 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
바. “척추의 경도의 운동장해”
경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범위의의 ¾ 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
15. "손가락의 장해"
가. "손가락을 잃은 것"
첫째 손가락은 지절간관절(끝에서 첫째 마디), 기타의 손가락은 근위지절간관절(끝에서 둘째 마디) 이상을 잃은 것을 말한다.
나. "손가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것"
(1) 첫째 손가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 ½이상을 잃거나 또는 지절간관절 또는 중수지절관절이 생리적 운동영역의 ½이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
(2) 기타 손가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째 마디) 이상을 잃거나 또는 중수지절관절(끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관절(끝에서 둘째 마디)이 생리적 운동영역의 ½이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
16. "발가락의 장해"
가. "발가락을 잃은 것"
발가락 전부 ( 첫째발가락의 경우 말절골 이상 ) 를 잃은 것을 말한다.
나. "발가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것"
(1) 첫째 발가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 ½이상을 잃거나 또는 지절간관절 또는 중족지절관절(끝에서 마지막 마디)이 생리적 운동영역의 ½이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
(2) 기타 발가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째 마디) 이상을 잃거나 또는 중족지절관절(끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관절(끝에서 둘째 마디)이 생리적 운동영역의 ½이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
17. 두부 및 안면부의 추상
가. 현저한 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 10㎝ 이상 또는 직경 5㎝ 이상의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우
나. 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 5㎝ 이상 10㎝ 미만 또는 직경 2㎝ 이상 5㎝ 미만의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우
18. 성기능의 영구적 장해
음경의 결손, 반흔 또는 경결 등으로 음위(陰 : 발기부전)가 있거나 반흔으로 인한 질구협착 등으로 성교 불능인 경우를 말한다.
19. 추간판탈출증(신설)
추간판탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등) 소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정하며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다.
가. “고도의 추간판탈출증”
2개이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우
나. “중도의 추간판탈출증”
- 근위축 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷하고, 특수보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전마비가 인정되는 경우
- 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마비가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해정도에 따라 등급을 결정한다.
다. “경도의 추간판탈출증”
- 감각이상·요통·방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우
20. 신체의 동일 부위
가. 한팔에 대하여는 어깨관절 이하(손가락, 손목 이하, 팔꿈치 이하, 어깨 이하)를 모두 동일 부위라 한다.
나. 한 다리에 대하여는 골반관절 이하 (발가락, 발목 이하, 무릎 이하, 골반 이하)를 모두 동일 부위라 한다.
다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두눈 또는 두귀를 각각 동일 부위라 한다.
라. 척추에 대하여는 목뼈 이하를 모두 동일 부위라 한다.
마. 장해등급분류표중 제1급의 5,6,7,8,9, 제2급의 3,4,5, 제3급의 8 또는 제4급의 12의 장해에 해당하는 경우는 두팔, 두다리, 한팔과 한다리, 10손가락 또는 발가락을 각각 동일 부위라 한다.
21. “영구히”
“영구히”란 다음의 경우를 말한다.
가. 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우
나. 장래에 일정기간 경과후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없을 경우
다. 장해의 호전가능성이 있다하여도 장해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우
(별표 4)
대상이 되는 질병
(한국표준 질병사인분류)
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분 류 항 목 분 류 번 호
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Ⅰ.특정 감염성 및 기생충성 질환 A00 - B99
Ⅱ.신생물 C00 - D48
Ⅲ.혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범한 특정 장애 D50 - D89
Ⅳ.내분비, 영양 및 대사 질환 E00 - E90
Ⅵ.신경계의 질환 G00 - G99
Ⅶ.눈 및 눈 부속기의 질환 H00 - H59
Ⅷ.귀 및 유양돌기의 질환 H60 - H95
Ⅸ.순환기계의 질환 I00 - I99
Ⅹ. 호흡기계의 질환 J00 - J99
ⅩⅠ. 소화기계의 질환 K00 - K93
ⅩⅡ. 피부 및 피하조직의 질환 L00 - L99
ⅩⅢ .근골격계 및 결합조직의 질환 M00 - M99
ⅩⅣ . 비뇨생식기계의 질환 N00 - N99
ⅩⅤ. 임신· 출산 및 산욕 O00 - O99
ⅩⅥ. 주산기에 기원한 특정 병태 P00 - P96
ⅩⅧ .달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견 R00 - R99
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
다만, 다음 사항은 각종입원비 지급대상에서 제외합니다.
1. 정신장해(심신상실, 정신박약을 포함합니다)로 인하여 입원 또는 수술한 경우
2. 선천성 장해로 인하여 입원 또는 수술한 경우
3. 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입원 또는 수술한 경우
4. 치의보철과 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산등으로 인하여 입원 또는 수술한 경우
5. 치료를 수반하지 아니하는 건강진단 (인간 도-크 검사를 포함합니다), 미용상의 처치, 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개수술등으로 인하여 입원 또는 수술한 경우

출처 : 생명보험협회 www.klia.or.kr

/ 손해보험협회 www.knia.or.kr

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