[사인미상 신생아사망]사망진단서상 파종성혈관내응고, 간기능부전 패혈증으로 알 수 없는 감염으로 사망한 신생아 사례, 의료분쟁심의사례

분만 의료기관 진료경위

청구인 송〇〇의 자 표〇〇아기(여, 2017.1.24.)는 재태연령 39주 6일, 체중 3.73 kg으로 피청구인병원(1)에서 태어난 신생아임.

생 2일 후인 1. 26. 오전부터 37.7℃의 발열이 있었으나 증세 호전 없었고 20~21시경에는 38℃까지 상승하여 1. 26. 23:42 피청구인병원(2)으로 전원됨

1.26. 피청구인병원(2)에 입원 당시 체온은 38℃, 혈압은 67/44 mmHg, 심박수는 169회/분, 호흡수는 60회/분이었으며, 의식은 명료하고 신경학적 이상소견 없었음. 패혈증 의심하여 혈액검체 등에서 균배양검사, 피부 및 비강 도말검사를 실시하였고 요추 천자 실시하였음. 항생제는 암피실린과 겐타마이신 투여 시작함.

뇌척수액 검사 결과, 단백은 76(정상: 15-45), 당은 53(정상: 60-80), 백혈구 및 적혈구수치는 0으로 확인되었고 혈액 및 소변배양검사 등에서는 균이 검출되지 않았음.

입원 후 2.1.까지 산소포화도 수치가 90%이상 유지되었으나 간헐적으로 65~70% 수준으로 떨어지다가 회복되는 양상이 관찰되었으며 발열은 지속적으로 37~38℃를 반복하는 양상 보였으나 맥박 등 활력징후는 정상 범위로 관찰되었음.

혈소판 수치는 1.27. 287K(정상:150-400K)로 확인되었으나 이후 126K(1. 29.), 87K(1. 31.)로 감소 소견 보였고 2.2. 혈소판 수치가 91K로 다소 호전 보였으나 정맥 주사 부위 지혈되지 않았고, 중심정맥관 삽입 부위인 대퇴 부위(femoral site)에서도 출혈 소견을 보였음.

2. 2. 오전에 전신 경련이 수 차례 발생하여 아티반 등 진정제 투여하였고, 혈압 저하(MBP 30-40 mmHg)소견으로 도파민, 도부타민, 에피네프린 투여함. 양압 호흡 실시하다 인공호흡기 적용하였고, 수혈 및 안티트롬빈 투여 등 처치에도 불구하고 상태 악화되어 14:12부터 5차례의 심폐소생술에도 회복하지 못하고 패혈증에 의한 간기능 부전, 파종 혈관내응고 등으로 17:50경 사망함.

신생아 사인

사망진단서 전원의료기관 (직접사인)파종성혈관내응고, 간기능부전

(간접사인)패혈증

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점

청구인

① 상세불명의 열이 발생하였고, 호흡기 바이러스 등을 염두하고 검사를 실시하였으나 검사결과는 정상이었으나 갑자기 상태가 악화되었음

② 뚜렷한 이상 소견이 없었던 점 고려 시 분만 시 혹은 신생아실에서의 관리에 문제가 있었다고 판단됨

피청구인

피청구인 1

① 분만 후부터 전원시점까지 특이사항은 없었고, 출생 2일 후부터 미열이 발생하여 전원조치 하였음

② 환아 입원 당시 신생아들에게서는 문제가 발생하지 않았고, 전원 의료기도 검사결과에서도 특이사항이 없는 것으로 보아 해당 병원에서의 감염이 사망의 원인이라 볼 수 없음

피청구인 2

① 입원 후 항생제 처치를 하였으며 이후 감수성 검사결과에 따라 변경함

② 신생아는 3번의 균배양 및 바이러스 검사에서 특이 소견이 없어 항생제 투여를 유지한 것이며, 사망 전까지 전형적인 패혈증 소견이 없었고,

③ 호흡기능 이상에 따른 양압환기 치료 시행 후 패혈증으로 악화되는 것을 예방하기 위해 항생제 변경 등 적절히 처치하였음

분쟁쟁점

피청구인 1

분만 과정 및 신생아 관리의 적절성

피청구인 2

① 전원의 적절성

②항생제 투여의 적절성

③ 발열에 대한 처치 및 경과 관찰의 적절성

의학적 판단

피청구인 1

① 분만 과정 및 신생아 관리의 적절성

- 환아는 재태연령 39주 6일, 3.73 kg의 정상분만으로 태어난 여아로 출생당시 아프가점수가 1분 9점, 5분 10점, 심박동 140회/분으로 양호한 상태로 태어났음. 분만 과정과 신생아 관리는 특별한 문제점이 없이 적절하였다고 사료됨

- 의무기록상 피청구인병원(1)의 분만 과정 및 신생아 관리에서 부적절한 사항을 찾기는 어려운 점, 신생아 감염의 원인은 태내감염을 포함하여 다양한 데 이 건의 경우 감염이 의원의 부적절한 조치로 인한 것이라는 근거를 찾기는 어려운 점 등에 비추어 분만 과정 및 신생아 관리상의 잘못을 발견하기는 어려우며 또한 다른 신생아들에게 감염과 관련된 문제가 발생하지 아니하였다는 점도 참고가 될 만한 사정으로 보임.

② 전원의 적절성

- 피청구인병원(1)에서 퇴원 후 산후 조리원으로 이동한 2017. 1. 26.(출생 후 3일째) 20:45 경 38.3℃로 발열이 확인되어 23:42경 상급병원인 피청구인병원(2)로 전원되었음. 따라서 발열 후 약 3시간 이내에 전원이 이루어졌던 것으로 보아 전원이 지연되었다고 보기는 어려움.

피청구인 2

① 항생제 투여의 적절성

- 피청구인병원(2)에서 환아는 패혈증이 의심된다고 진단하였으나, 혈액검사와 뇌척수액 검사상 특이 소견이 보이지 않아 앰피실린(ampicillin)과 아미노글리코사이드 계열의 항생제인 겐타마이신(gentamycin)을 초기에 경험적 병합요법으로 투여하였음. 감염의 원인을 확인하기 위한 균배양 검사를 실시하였으나 원인균 배양 등 특이 소견이 발견되지 않아 항생제 투여를 유지하였던 것으로 보이므로 이상의 조치가 부적절하였다고 볼 수는 없음

② 발열에 대한 처치 및 경과 관찰의 적절성

- 피청구인병원(2)에서 항생제 치료 후 입원 3일째까지 환아 발열 호전되고 전신 상태 호전 양상 보이다가 입원 4일경 시행한 혈액 검사상 혈소판수치의 감소(126K)와 CRP 수치의 상승(1.6) 소견 보이며 입원 5일 경 38.3℃로 발열 소견 있었고 입원 6일째 혈소판감소증(87K) 보였고 이후 정맥주사 부위에 출혈 소견이 있어 혈소판 수혈 및 안티트롬빈 투여 등을 하였고, 입원 8일째 전신 경련, 혈압 저하, 간 기능 부전 등 다기도 장애를 동반 하면서 사망함.

- 열에 대한 검사 및 조치는 일반적인 진료 지침 안에서 이루어졌음. 발열에 대한 처치로서 패혈증 치료, 원인균 확인을 위한 검사를 시행하였던 점, 경과관찰 중 호흡기능 이상, 혈액 응고 검사 이상 등의 소견을 발견하고 그에 대한 양압 환기, 혈소판 수혈 등 조치를 하였던 점으로 보아 발열에 대한 처치 및 경과 관찰 상에 잘못이 있었다고 보기는 어려움. 배양검사를 하고 반응이 없다고 판단되는 시점 즉, 입원 5일 경 다시 열이 상승하였을 때 항생제를 바꾸고 혈소판 수혈, 안티트롬빈 투여 등을 시행한 것은 적절하였음

인과관계

- 신생아 패혈증은 태반을 통하여 자궁내, 분만 도중 또는 분만 후에 발생할 수 있고 원인균도 시기별로 차이를 보임. 또한 신생아는 면역 시스템의 미성숙으로 인해 감염에 취약하며, 우리나라의 경우 1980년대 이후 신생아 패혈증의 원인균으로 그람 양성균인 S. aureus, S. epidermidis가 가장 흔한 원인균으로 알려져 있음.

- 이건의 경우 입원 당시 피청구인병원(2)에서 시행한 혈액, 뇌척수액, 소변, 대변 균 배양 검사상 균이 배양되지 않아 정확한 원인균은 알 수 없고 감염 경로를 확인할 수 없으나 경험적 항생제 치료에 반응하지 않은 전격 감염상태에 의한 패혈증과 환아로부터 균이 검출되지 않은 상황이기 때문에 세균 외에 바이러스 감염에 의한 패혈증의 가능성도 있음. 만약 RSV(respiratory syncytial virus)같은 호흡기 바이러스 감염은 영아나 소아에 비해 면역력이 낮은 신생아에게 치사율이 높음.

- 러한 경우 균 배양검사에서는 음성이고 항생제 치료로 큰 효과를 거둘 수 없어서 보존적인 치료 외에 획기적인 치료 방법이 없음. 환아에게서 바이러스 검출 검사가 시행되지 않은 것으로 보이지만 정황상 가능성은 있어 보임.

- 환아는 이러한 원인으로 급성 패혈증으로 다발성 장기 부전, 파종혈관내응고, 간기능 부전, 호흡 부전 등으로 사망한 것으로 추정됨.

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부

산모가 임신 39주로 3730g 양호한 상태로 정상분만 후 원인을 알수 없는 감염으로 사망한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 신생아 사망 건으로 보상대상 요건에 부합

내용

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(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

산모는 임신 39주 질식분만으로 분만하였으며, 출생 후 아프가점수 도 1분 9점, 5분 10점으로 정상이었으나 출생 2일 후부터 발열이 시작되었음

피청구인 병원(2)으로 전원 후 발열에 대하여 경험적 항생제를 투여하였으며 균배양 검사를 여러 차례 실시하기도 하였으나 균이 발견되지 않음

피청구인 병원(2)에서는 발열에 대한 항생제 처치 및 경과 관찰 등 그 과정은 모두 적절한 것으로 생각되며, 신생아기에 발생된 패혈증에 대한 처치도 적절하였다고 사료됨

심의결과

이 건은 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 신생아 사망 건으로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원 지급 결정함

출처 : 한국의료분쟁조정중재원 www.k-medi.or.kr