[상해사망보험금 불면증자살]수면장애 우울증 정신분열병 약물중독 알콜중독 자살보험금 재해상해사망보험금, 현대화재 무배당 하이콜종합보험(Hi1404) 상해사망후유장해보장특약 교통상해사망보장특약 약관, 자살상해사망전문손해사정사65.

[상해사망보험금 불면증자살]수면장애 우울증 정신분열병 약물중독 알콜중독 자살보험금 재해상해사망보험금, 현대화재 무배당 하이콜종합보험(Hi1404) 상해사망후유장해보장특약 교통상해사망보장특약 약관, 자살상해사망전문손해사정사65.

http://insclaim.co.kr/21/8635644

[우울증자살, 재해상해사망보험금 손해사정사례]우울증에피소드로 유서작성후 목멤(액사)자살, 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

본 건은 피보험자가 버스승객으로 차량간 후미충돌사고로 버스에 앉아있던 승객이 이마를 앞좌석에 부딛쳐 경추의 염좌 및 긴장, 이마부위열상 등 경미한 교통사고로 인한 진단이었는데, 교통사고 수상이후 약1개월 경과이후부터 상세불명의 정서적 쇼크 및 스트레스상태로 일반의원에서 치료를 받기 시작하여 점점 악화되어 우울증에피소드로 발전하였고, 자해행위가 있었으며, 주요우울장애(중증의 우울성에피소드)로 정신과치료를 받던 중 유서(메모지에 가족들에 미안하다는 내용)를 남기고 자택의 욕실 샤워부스에 스카프로 목메 자살한 사고로서 교통사고후유증으로 인한 자살로 인정되어 교통사고 손해배상금 뿐만이아니라 교통재해(상해)사망보험금도 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.

현대화재 무배당 하이콜종합보험(Hi1404) 보통약관 1

[부표1] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

Ⅱ. 무배당 하이콜종합보험(Hi1404) 특별약관

1. 상해관련 특별약관

1-1. 상해사망보장 특별약관 1-1

1-2. 상해사망(월지급형)보장 특별약관 1-1

1-3. 상해사망(월지급형)(갱신형)보장 특별약관 1-2

1-4. 교통상해사망(운전자, 월지급형)보장 특별약관 1-3

1-5. 교통상해사망(운전자, 월지급형)(갱신형)보장 특별약관 1-4

1-6. 교통상해사망(비운전중, 월지급형)보장 특별약관 1-6

1-7. 교통상해사망(비운전중, 월지급형)(갱신형)보장 특별약관 1-7

1-8. 교통상해사망후유장해(운전자)보장 특별약관 1-9

1-9. 교통상해사망후유장해(운전자)(갱신형)보장 특별약관 1-11

1-10. 교통상해사망후유장해(비운전중)보장 특별약관 1-13

1-11. 교통상해사망후유장해(비운전중)(갱신형)보장 특별약관 1-14

1-12. 교통상해사망후유장해(대중교통이용중)보장 특별약관 1-16

1-13. 상해후유장해(80%이상)보장 특별약관 1-18

1-14. 상해후유장해(80%이상, 월지급형)보장 특별약관 1-19

1-15. 상해후유장해(50%이상)보장 특별약관 1-20

1-16. 교통상해후유장해(운전자, 80%이상, 월지급형)보장 특별약관 1-21

1-17. 교통상해후유장해(비운전중, 80%이상, 월지급형)보장 특별약관 1-23

1-18. 상해후유장해(50%이상, 연단위분할지급형)보장 특별약관 1-24

1-19. 골절진단보장 특별약관 1-26

1-20. 골절진단(갱신형)보장 특별약관 1-27

1-21. 5대골절진단보장 특별약관 1-28

1-22. 화상진단보장 특별약관 1-29

1-23. 화상진단(갱신형)보장 특별약관 1-30

1-24. 상해입원일당(1일이상)보장 특별약관 1-31

1-25. 상해입원일당(1일이상)(갱신형)보장 특별약관 1-32

1-26. 상해수술(갱신형)보장 특별약관 1-33

1-27. 중대한특정상해수술보장 특별약관 1-35

1-28. 상해흉터성형수술보장 특별약관 1-36

2. 질병관련 특별약관

2-1. 질병사망(월지급형)보장 특별약관 2-1

2-2. 질병사망(월지급형)(갱신형)보장 특별약관 2-1

2-3. 질병후유장해(80%이상, 월지급형)보장 특별약관 2-3

2-4. 암진단보장 특별약관 2-4

2-5. 암진단(갱신형)보장 특별약관 2-7

2-6. 고액치료비암진단보장 특별약관 2-10

2-7. 고액치료비암진단(갱신형)보장 특별약관 2-12

2-8. 3대암진단보장 특별약관 2-14

2-9. 3대암진단(갱신형)보장 특별약관 2-16

2-10. 뇌졸중진단보장 특별약관 2-18

2-11. 뇌졸중진단(갱신형)보장 특별약관 2-19

2-12. 급성심근경색증진단보장 특별약관 2-21

2-13. 급성심근경색증진단(갱신형)보장 특별약관 2-22

2-14. 항암방사선약물치료보장 특별약관 2-24

2-15. 말기간경화진단보장 특별약관 2-26

2-16. 중대한재생불량성빈혈진단보장 특별약관 2-27

2-17. 만성당뇨합병증진단보장 특별약관 2-28

2-18. 특정전염병진단보장 특별약관 2-29

2-19. 이차암진단(원발/전이/재발/지속암)(갱신형)보장 특별약관 2-30

2-20. 질병입원일당(1일이상)보장 특별약관 2-33

2-21. 질병입원일당(1일이상)(갱신형)보장 특별약관 2-35

2-22. 암직접치료입원일당(4일이상)보장 특별약관 2-37

2-23. 암직접치료입원일당(4일이상)(갱신형)보장 특별약관 2-39

2-24. 질병수술(갱신형)보장 특별약관 2-43

2-25. 암수술보장 특별약관 2-45

2-26. 암수술(갱신형)보장 특별약관 2-48

2-27. 조혈모세포이식수술보장 특별약관 2-51

2-28. 7대질병수술보장 특별약관 2-52

2-29. 충수염수술보장 특별약관 2-54

3. 상해및질병관련 특별약관

3-1. 중증치매(90일이상)보장 특별약관 3-1

3-2. 장기요양간병지원금(1~3등급)보장 특별약관 3-3

3-3. 장기요양간병지원금(1~2등급)보장 특별약관 3-5

3-4. 장기요양간병지원금(1등급)보장 특별약관 3-6

3-5. 장기이식수술보장 특별약관 3-8

3-6. 인공관절수술보장 특별약관 3-10

4. 비용손해관련 특별약관

4-1. 자동차사고벌금보장 특별약관 4-1

4-2. 자동차사고변호사선임비용보장 특별약관 4-2

4-3. 자동차사고처리지원금(사망, 중과실, 중상해)보장 특별약관 4-3

4-4. 자동차사고처리지원금(중상해)보장 특별약관 4-5

4-5. 자동차사고부상(운전자)보장 특별약관 4-7

4-6. 자동차사고부상(비운전중)보장 특별약관 4-8

4-7. 유괴· 납치· 불법감금피해보장 특별약관 4-9

4-8. 미성년성폭력범죄피해보장 특별약관 4-10

4-9. 강력범죄피해보장 특별약관 4-11

4-10. 깁스치료보장 특별약관 4-12

4-11. 의료사고법률비용보장 특별약관 4-13

5. 배상책임관련 특별약관

5-0. 배상책임보장 공통 특별약관 5-1

5-1. 일상생활중배상책임(부부)보장 특별약관 5-8

5-2. 일상생활중배상책임(부부)(갱신형)보장 특별약관 5-9

5-3. 일상생활중배상책임(가족)보장 특별약관 5-11

5-4. 일상생활중배상책임(가족)(갱신형)보장 특별약관 5-12

5-5. 일상생활중배상책임(자녀)보장 특별약관 5-15

5-6. 일상생활중배상책임(자녀)(갱신형)보장 특별약관 5-16

6. 무배당 실손의료(갱신형)보장 특별약관

제1장 실손의료보장 공통조항 6-1

Ⅰ. 상해입원실손의료(갱신형)보장 특별약관 6-15

Ⅱ. 상해통원실손의료(갱신형)보장 특별약관 6-17

Ⅲ. 질병입원실손의료(갱신형)보장 특별약관 6-19

Ⅳ. 질병통원실손의료(갱신형)보장 특별약관 6-22

7. 기타 특별약관

7-1. 지정대리청구서비스 제도 특별약관 7-1

7-2. 특정 신체부위・질병 보장제한부 인수 제도 특별약관 7-1

7-3. 이륜자동차 운전중 상해 부담보 제도 특별약관 7-2

7-4. 보험료 자동납입 제도 특별약관 7-3

7-5. 만기고객보험료할인 제도 특별약관 7-3

무배당 하이콜종합보험(Hi1404)상품안내

※ 5대골절 : 머리의 압착손상, 목, 등뼈, 허리뼈, 골반 및 넓적다리뼈의 골절

※ 고액치료비암 : 식도의 악성신생물, 췌장의 악성신생물, 뼈 및 관절연골의 악성신생

물, 뇌 및 중추신경계통의 기타부위의 악성신생물, 림프/조혈 및 관

련조직의 악성신생물

※ 3대암 : 위의 악성신생물, 간 및 간내 담관의 악성신생물, 담낭의 악성신생물, 기타

및 담도의 상세불명 부분의 악성신생물, 기관의 악성신생물, 기관지 및 폐의

악성신생물

※ 이차암 : 최초로 발생한 “암”(“기타피부암”, “갑상선암” “대장점막내암” 제

외) 진단확정일부터 2년 경과 후 아래의 암에 해당하는 경우

․ 새로운 원발암 ․ 동일장기 또는 타부위에 전이된 암

․ 동일장기에 재발된 암

․ 최초로 발생한 “암”(“기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암” 제외)진단부

위에 “암”세포가 남아 있는 경우

․ 최초로 발생한 “암”(“기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암” 제외) 진단

확정일로부터 2년 이내 발생한 새로운 “원발암”, “전이암”, “재발암”세포가 남

아 있는 경우

※ 7대질병 : 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압, 당뇨병, 만성하기도질환, 위․십이

지장궤양

※ 5대장기 : 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장

※ 대장점막내암 : 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가 기저막

(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propoia)

또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층

(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병

(대장: 맹장, 충수, 결장, 직장)

※ 상해입원실손의료, 질병입원실손의료

- 입원실료 : 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 또는 의료급여 대상

환자에게 적용하는 기준병실)사용료, 환자관리료, 식대

- 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리

치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진

료비

- 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

- 상급병실료차액 : 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액

※ 상해통원실손의료, 질병통원실손의료

- 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리

치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진

료비

- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

※ 보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

나. 보험금 지급제한 사항

• 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우의 보장내용은 아래와 같습니

다.

ㆍ상해입원실손의료, 질병입원실손의료

: 입원의료비 중 본인부담의료비 총액의 40% 해당액을 해당 보장가입금액 한도로 보상

ㆍ상해통원실손의료, 질병통원실손의료

<외래>

: 통원의료비 중 본인부담의료비 총액에서 방문 1회당 공제금액을 차감한 금액의

40% 해당액을 해당 보장의 외래 가입금액 한도로 보상

<처방조제비>

: 통원의료비 중 본인부담의료비 총액에서 처방전 1건당 공제금액을 차감한 금액의

40% 해당액을 해당 보장의 처방조제비 가입금액 한도로 보상

• 이 상품의 실손의료비, 배상책임관련보장 및 운전자비용보장 등은 해당담보를 보장하

는 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우, 약관내용에 따라 비례보상 됩니다.

다수계약이란?

다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해・질병・간병보험 및 손해보험의

종합・장기손해・개인연금・퇴직보험으로 합니다.

• 암직접치료입원일당(4일이상)(갱신형) 및 암직접치료입원일당(4일이상) 보장특약은 암

의 직접적인 치료를 목적으로 입원하는 경우에 한하여 보장합니다.

• 암수술(갱신형) 및 암수술 보장특약에서 항암방사선치료 및 항암약물치료는 약관에서

정한 ‘수술보험금’의 지급이 불가능합니다.

• 보험금의 지급사유 및 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 약관내

용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

Q> 회사의 보장은 언제부터 시작되나요?

회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에

따라 보장합니다. 단, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기

전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바

에 따라 보장을 합니다.

다만, 이 상품의 보장 중에 보험 가입 후 일정기간 동안 보험금을 감액지급하거나

면책기간이 있는 보장은 아래와 같습니다.

무배당 하이콜종합보험(Hi1404)2 보통약관

제2관 보험금의 지급

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 장해분류표([별표1] ‘장해분류

표’ 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 아래의 금액을

보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

보험금의 종류 지급금액

고도후유장해

보험금

상해로 장해지급률이 80% 이상에

해당하는 장해상태가 된 경우

보험가입금액

일반후유장해

보험금

상해로 장해지급률이 80% 미만에

해당하는 장해상태가 된 경우

장해분류표에서 정한 지급률을

보험가입금액에 곱하여

산출한 금액

< 보험가입금액 >

보험가입금액이라 함은 보험사고 발생시 보험회사가 지급하여야 할 보험금의

기준이 되는 금액으로 보험증권에 기재된 금액을 말합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지

않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로

인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다.

다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보험기간에 장해상태가 더 악화된 때

에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하며, 계약의 효력이 없어진 경

우에는 다음 각 호의 기간 중에 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

1. 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내

2. 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에

관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급률을 결정합니다.

다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대

하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못

할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니

다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보

험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 더하여 지급

합니다.

다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅

니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하

는 후유장해지급률을 결정합니다.

그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는

최종 장해상태에 해당하는 장해지급률에서 이미 지급받은 후유장해보험금에 해당하는

장해지급률을 차감하여 장해지급률을 결정합니다.

다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅

니다.

⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인

에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되

지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제10항에 규정하는 후유장해상

태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으

로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 장해지급률에서 이미 지급받은 후유장해보험금

에 해당하는 장해지급률을 차감하여 장해지급률을 결정합니다.

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합

니다.

※ 의료법 제3조(의료기관) 내지 제3조의3(종합병원)의 규정에 의한 종합병원

: 100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각

진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지

않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

무배당 하이콜종합보험(Hi1404)

보통약관 3

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신

을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당

하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기.

그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에

열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는

해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기

술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이

빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합

니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발

생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상

선박에 탑승하고 있는 동안

제6조 (보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그

사실을 회사에 알려야 합니다.

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사

처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아

니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원

또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분

․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과의원, 한의원

․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과병원, 한방병원,

요양병원, 종합병원

․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

제8조 (보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전

화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이

내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사ㆍ확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초

과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급

제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자

에게 즉시 통지합니다.

다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험

금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수

익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 보험금수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지

급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는

보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 보험수익자의

청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정

에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의

기간에 대하여 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한 이율로 계산

한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다.

그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그

해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제18조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험.................................................................

무배당 하이콜종합보험(Hi1404)

상해관련 특별약관 1-1

1. 상해관련 특별약관

상해사망보장 특약

1-1. 상해사망보장 특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는

아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’,

‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

보험금의 종류 지급금액

사망보험금 상해로 사망한 경우 이 특약의 보험가입금액

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한

경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅

니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 :

가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못

할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니

다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보

험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 무배당 하이콜종합보험(Hi1404) 보통약관(이하

‘보통약관’이라 합니다) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제4조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 해당 피보험자에 대한 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제5조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 이 특약에서 보장하지 않는 사유로 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보

험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자

에 대한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의

경우에는 보통약관 제37조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제6조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관(단, 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외

합니다)을 따릅니다.

-10

[붙 임]일상생활기본동작 제한 평가료

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유 형 제한정도 지급률

이동동작

특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움

이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태

40%

휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 30%

목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가

능한 상태

20%

독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡

지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서

100m 이상을 걷지 못하는 상태

10%

음식물

섭취

식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분

혹은 전적인 영양공급을 받는 상태

20%

수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를

전혀 할 수 없는 상태

15%

숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있

어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태

10%

독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거

나 음식물을 자르지는 못하는 상태

5%

배변배뇨

배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어

타인의 계속적인 도움이 필요한 상태

20%

화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변

후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필

요한 상태

15%

배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사

람의 도움이 필요한 상태

10%

빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전,

작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태

5%

유 형 제한정도 지급률

목욕

다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상

태

10%

샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태 5%

목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태 3%

옷입고

벗기

다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상

태

10%

다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착

용할 수 있는 상태

5%

착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀

기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태

3%

<참고> 무배당 하이콜종합보험(Hi1404)에서 인용한 법・규정

[법규1] 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 법-1

[법규2] 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 법-1

[법규3] 개인정보 보호법 법-2

[법규4] 개인정보 보호법 시행령 법-4

[법규5] 고속국도법 법-4

[법규6] 고압가스안전관리법 시행규칙 법-5

[법규7] 국민건강보험법 법-5

[법규8] 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 법-6

[법규9] 도로교통법 법-6

[법규10] 모자보건법 법-7

[법규11] 모자보건법 시행령 법-7

[법규12] 민법 법-8

[법규13] 상법 법-8

[법규14] 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 법-9

[법규15] 소비자기본법 법-14

[법규16] 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 법-14

[법규17] 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령 법-16

[법규18] 아동·청소년의 성보호에 관한 법률 법-18

[법규19] 액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행령 법-18

[법규20] 약사법 법-19

[법규21] 여객자동차운수사업법 시행령 법-19

[법규22] 유아교육법 시행령 법-20

[법규23] 의료급여법 시행령 법-21

[법규24] 의료법 법-21

[법규25] 자동차관리법 시행규칙 법-22

[법규26] 자동차손해배상보장법 시행령 법-23

[법규27] 장애인복지법 시행규칙 법-24

[법규28] 장애인복지법 시행령 법-24

[법규29] 전자서명법 법-25

[법규30] 지역보건법 법-25

[법규31] 초・중등 교육법 시행령 법-26

[법규32] 폭력행위등 처벌에 관한 법률 법-26